Посттромбофлебітичний синдром

Посттромбофлебітичний синдром виділено в окрему нозологічну форму оскільки він відрізняється від банального тромбофлебіту. Захворюванням страждають до 5% дорослих людей. Найчастіше уражається венозна система нижніх кінцівок.

Поширені синоніми допускають застосування термінів:

• постфлебітичний синдром;
• посттромботична хвороба;
• посттромботична венозна недостатність.

Сенс при цьому не змінюється. У МКБ-10 хвороба кодується I 87.0 і включена в рубрику «Інші ураження вен», має свої особливості і вимагає специфічної терапії.

Що відбувається з венами?

Виникнення посттромбофлебитического синдрому повністю пов`язано з «поведінкою» тромбу в вені, результатом лікування тромбофлебіту, варикозного розширення вен і ступенем відновлення прохідності судини.

Найбільш прийнятний варіант - часткове або повне розсмоктування і звільнення проходу для кровотоку з нижніх кінцівок. На весь процес йде 2-4 місяці.

Але у важких випадках цього не відбувається. З восьмого дня тромб заміщується сполучною тканиною (рубцуется). Відень на пошкодженій ділянці перетворюється в щільну «трубку» з повністю зруйнованим клапанним апаратом.

Наростання тиску у венозній системі ускладнює відтік лімфи, призводить до збою, а потім незворотних наслідків мікроциркуляції в тканинах. Капіляри «скидають» частина рідкої частини крові в міжтканинної простір. Це викликає стійкі набряки нижніх кінцівок, екзему шкіри, склеротичні і трофічні зміни підшкірної клітковини. Хвороба проявляється болісними незаживающими виразками на стопах і гомілках.

Результативність лікування посттромбофлебитического синдрому визначається по відновленню активного рухового режиму пацієнта, загоєнню виразок.

На схемі показані зміни перфорантних вен і зворотний напрямок кровотоку при зруйнованих клапанах

причини захворювання

Оскільки посттромбофлебітичний синдром обов`язково пов`язаний з флебитом і неблагополучним перебігом захворювання, його причини збігаються з факторами, що сприяють інфікуванню венозного русла і підвищеного тромбоутворення.

• Травматичне ушкодження вен ніг при переломах, ударах, оперативних втручаннях, опіках.
• Активне впровадження інфекції під час гострих захворювань, септичних ускладнень, порушення стерильності при внутрішньовенних маніпуляціях (в тому числі повторне використання шприців наркозалежними людьми), хронічних уповільнених інфекційних процесах при туберкульозі, сифілісі.
• Поширення інфекції з недолікованих внутрішніх вогнищ в носоглотці, порожнини рота.
• Варикозна хвороба судин нижніх кінцівок, що є у половини дорослого населення, включає всі основні умови для розвитку патології. Встановлено, що у 70% пацієнтів з посттромботической хворобою варикоз носить рецидивуючий перебіг за рахунок ураження бічних судин.
• Підвищення згортання при захворюваннях крові, атеросклерозі, цукровому діабеті, нирковій патології сприяє тромбоутворення.

Клінічні прояви

Головні симптоми захворювання проявляються не відразу, можуть імітувати іншу патологію вен, однак, у 12% пацієнтів вони виникають на першому році хвороби:

• на шкірі ніг формуються горбкуваті освіти, з розташованими навколо судинними «сіточками», «зірочками», що вказують на зв`язок з початком венозної недостатності в підшкірних судинах;
• набряклість спочатку до вечора, потім постійна збільшує ногу в розмірах (частіше ліва гомілка), робить тісному звичну взуття, з часом набряк розташовується як на периферії, так і на стегні, жевріє в горизонтальному положенні, на шкірі «віддруковуються» сліди гольф і шкарпеток , взуття;
• ниючі тупі болі, посилюються при стоянні на місці, полегшуються підйомом ноги в високе становище;
• постійне відчуття втоми і напруги в ногах;
• судоми при ходьбі і в нічний час;
• зниження чутливості шкіри на ногах, часом оніміння, особливо при тривалому вертикальному положенні;
• трофічні зміни у вигляді тріщин і виразок на шкірі.

Через 5 років половину пацієнтів можна виявити за характерними симптомами.

Зовнішні ознаки синдрому від набряку лівої гомілки до поширеної виразки - найбільш типові прояви

Трофічні виразки в клініці хвороби

Спостереження показують, що захворювання у кожного десятого пацієнта супроводжується утворенням трофічних виразок в області кісточок, на пальцях, з бічних сторін гомілок.

На «доязвенной» стадії на шкірі можна помітити зміни у вигляді:

• потемніння кольору, плям гіперпігментації;
• появи ущільнених ділянок;
• як ознака супутнього запалення припухлість і почервоніння;
• невеликі білі плями, які вказують на порушення харчування і початок процесів атрофії.

До виразці може приєднатися інфекція (вторинне інфікування), що викликає нагноєння і погіршує прогноз лікування.

Форми посттромбофлебитического синдрому

Класифікації патологічного стану засновані на зовнішніх ознаках хвороби, особливості перебігу. Прийнято виділяти:

• варикозну форму;
• отечную з вираженими больовими проявами;
• виразкову.

Змішаний варіант включає всі перераховані симптоми.

Перебіг захворювання проходить через стадії розвитку змін:

• на початковому етапі відбувається перекриття гілок венозних судин;
• процес реканалізації і відновлення кровотоку - можливість позитивного результату;
• облітерація судини - припинення по ньому кровотоку.

Залежно від локалізації уражених ділянок розрізняють синдром:

• верхніх кінцівок,
• стегнової-підколінний,
• клубово-стегновий.

За площею поширення:

• локальний,
• поширений.

Залежно від ступеня порушення гемодинаміки виділяють стадії:

• компенсації,
• декомпенсації (вже з трофічними порушеннями).

способи діагностики

Діагностика, крім огляду хворого і розпитування, включає просту функціональну пробу (Дельбе-Пертеса), якою користуються хірурги в поліклініці:

• пацієнтові в стоячому положенні накладають поверхневий джгут у верхній третині стегна;
• від 5 до 10 хвилин хворий «марширує» на місці.

При збільшенні застою, розширенні і випаданні окремих венозних вузлів можна припускати погану прохідність глибоких вен.

• доплерографія - Дозволяє встановити локалізацію тромбів і ступінь недостатності. Кольорове картування судин виводиться на екран і вказує лікаря місця найбільш небезпечного звуження.
• плетизмографія - Фіксує недостатній відтік крові.

Діагностика за допомогою введення контрастних речовин проводиться в спеціалізованих відділеннях. застосовуються:

• флебографія;
• радиоизотопная флебографія;
• сканування після введення міченого йодом фібриногену.

Методика використання ультразвукового сигналу вважається найбільш інформативною і поширена в практиці

УЗД дозволяє:

• побачити ознаки тромбоутворення на ранніх стадіях;
• встановити ступінь щільності тромбу;
• виявити початок реканализации глибоких вен або повну облітерацію судини;
• перевірити стан судинної стінки і оточуючих тканин;
• визначити рівень пошкодження клапанів вен;
• контролювати ефективність лікувального процесу.

лікування

Лікування посттромбофлебитического синдрому включає:

• режимні заходи;
• місцеву терапію;
• використання медикаментів;
• оперативне втручання.

Для зменшення венозного тиску показано носіння компресійного білизни (гольфи, панчохи), бинтування ніг еластичним матеріалом.

Місцево використовують мазі та гелі, які нормалізують кровообіг (Троксевазин, Венорутон), при наявності трофічних виразок застосовується пов`язка з желатином і оксидом цинку. До варіанту місцевого лікування відноситься метод пневматичної компресії. Апарат працює за принципом надувати манжетки. Змінюючи тиск, можна тренувати венозну систему.

Лікарські засоби обов`язково комбінують з трьох груп препаратів:

• антикоагулянти переважно непрямої дії (Фенилин, Варфарин);
• антиагреганти для уповільнення процесу тромбоутворення (Пентоксифілін, внутрішньовенне введення Реополіглюкіну);
• засоби, що активують фібриноліз.

Пацієнту доведеться довго вживати венотоникі. Призначити і підібрати потрібний препарат може тільки лікар.

Види оперативного лікування

При відсутності результативності від терапії медикаментами або в запущеній стадії декомпенсації надією на полегшення стану може бути тільки оперативне лікування.

Різними хірургічними підходами вдається домогтися:

• усунення перетікання крові з глибоких вен у поверхневі шляхом перев`язки перфорантних судин;
• відновлення клапанного апарату глибоких вен за допомогою установки каркасних спіралей;
• забезпечення поліпшеного відтоку крові по встановленим підшкірно-стегнових шунт.

Класичним методом вважається комбінована флебектомія (видалення ураженої ділянки вени). Операція передбачає перев`язку решт, видалення головного судини і перфорантних вен. Кросектомія - перев`язка з видаленням підшкірних вен в місцях з`єднання з глибокими.

Через невеликий розріз вена витягується назовні, перетинається, кінці перев`язуються міцними нитками

Як попередити рецидиви?

Після успішного лікування при патології вен не можна відмовлятися від подальшої профілактичної терапії.

Пацієнтам доводиться постійно носити компресійну білизну, стежити за дієтою. Медикаменти призначаються курсами (непрямі антикоагулянти, венотоникі) по 4-6 місяців. При рецидивах тромбозу прийом потрібно продовжувати все життя.

Всі перераховані способи не призводять до повного виліковування посттромбофлебитического синдрому. Але вдається компенсувати наявну венозну недостатність і уповільнити основний патологічний процес. Імовірність і повтор рецидивів багато в чому визначаються увагою пацієнта до свого здоров`я.