Хребетні артерії і їх патології

Вивчення причин ішемії мозку дозволило встановити, що в 90% випадків вона викликана позачерепними артеріями, що подають кров в голову. Найбільшу частину патологічних змін утворюють сонні, підключичні і хребетні артерії (вертебральні).

Своєчасне виявлення сегмента, відповідального за зниження кровотоку, дозволяє запобігти інсульту, застосувати найбільш результативний метод лікування.

Що говорить статистика?

Статистична обробка даних, отриманих при комп`ютерної томографії, показала, що майже у 1/3 пацієнтів (26% ізольовано і 3% в комбінації з іншими судинами) з ішемічним інсультом основне вогнище розташований в вертебробазилярной зоні відповідальності або басейні. Його утворюють двостороння хребетна артерія, що переходить в базиллярной (основну).

Відповідно до клінічних висновків, транзиторні ішемічні атаки в цій зоні відбуваються в 3-3,5 рази частіше, ніж в інших екстракраніальних ділянках кровопостачання мозку.

Анатомічні особливості вертебральних артерій

У нормі по вертебральним артеріях надходить у головний мозок 30% необхідного обсягу крові. Анатомія відіграє значну роль у створенні умов для звуження діаметра судин.

Хребетна артерія відгалужується від підключичної ближче до центральної частини внутрішнього краю сходовому м`язи на шиї.

Важливо, що до сусіднього гирла щітошейного стовбура, яка також є гілкою підключичної артерії, залишається не більше 1-1,5 см. Це створює додатковий механізм «обкрадання» (перерозподілу крові) при гіпоплазії або стенозі вертебральной артерії.

Прямуючи вгору, артерія на рівні шостого шийного хребця (рідше - п`ятого) входить в захищений кістковий канал, утворений остистими відростками хребців.

Прийнято виділяти відділи або сегменти хребетної артерії:

• I - вся ділянка від VI до II шийного хребців, де посудину виходить з отвору;
• II - поза каналу під кутом 450 відхиляється назад і йде до поперечного відростка першого шийного хребця (Атланта);
• III - пройшовши крізь отвір атланта на його задній стороні артерія утворює петлі, їх роль - попередження порушення кровотоку при повороті голови;
• IV - прямуючи в великий потиличний отвір, артерія знаходиться всередині щільної зв`язки, при окостенінні вмістилища або кісткових виростах на потиличної кістки створюються умови для травмування стінок посудини під час рухів в шийному відділі;
• V - всередині потиличного отвори (інтракраніальний сегмент) вертебральна артерія проходить крізь тверду мозкову оболонку і укладається на поверхню довгастого мозку.

Злиття лівої і правої артерій в єдиний стовбур (базилярную артерію) забезпечує участь в утворенні виллизиева кола в основі мозку

Особливістю є компенсаторне розвиток кровообігу за рахунок вертебральной артерії з одного боку, якщо перетиснута інша симетрична гілка. Асиметрія кровотоку по хребетних артеріях нівелюється перетіканням крові через базиллярной артерію в неушкоджену частину.

Яка анатомічна патологія зустрічається найчастіше?

20% випадків патології вертебральних артерій доводиться на аномалії розвитку:

• відходження безпосередньо від аорти;
• входження в кістковий хребетний канал вище звичайного (на рівні третього-п`ятого шийних хребців);
• зміщення гирла в сторону назовні.

Найчастіше ураження носять комбінований характер і діляться на наступні варіанти:

• до 34% припадає на спільну дію аномалій розвитку і екстравазальна компресію м`язами;
• 39% складають стенози атеросклеротичної і тромботической природи;
• максимальну частину - 57% - представляють здавлення різними зсувами хребців в поєднанні з атеросклерозом.

Основні причини і зв`язок з локалізацією пошкодження

Всі причини патології хребетних артерій ділять на 2 великі групи:

• вертеброгенні,
• невертеброгенние.

Вертеброгенні обумовлені впливом змін хребта. У дитячому віці найбільш часто зустрічаються:

• аномалії розвитку;
• травми в шийному відділі (включаючи отриману під час пологів);
• патологічне спазмування м`язів при сильному переохолодженні, кривошиєві.

У дорослих є більше зв`язків із захворюваннями хребців:

• остеохондроз;
• хвороба Бехтерева;
• пухлини.

Травми також мають значення.

У здавленні артерії беруть участь змінені бічні відростки хребців

Невертеброгенние представлені трьома групами захворювань:

• викликають стенозирование просвіту артерій (запальні артеріїти, тромбози, атеросклероз, емболії);
• які б порушення форми і напрямки судин (перегини, непрямолінійний хід від шостого до другого хребця, підвищена звивистість);
• як наслідок стискання зовні (спазмованними м`язами, аномальними ребрами, рубцевої тканиною в післяопераційному періоді).

Рівень звуження хребетної артерії співвідноситься з причинами патології.

Всередині кісткового каналу з поперечних відростків хребців небезпечними для судини можуть бути:

• збільшені крючковідние відростки;
• підвивихи в хребетних суглобах, що призводять до затискання однієї або обох артерій;
• наслідки спондилоартроз, розростання суглобових поверхонь;
• грижі диска (зустрічаються рідко).

При виході з каналу артерії перешкоджають:

• занадто глибока борозна над верхнім краєм атланта, яка формує додатковий кістковий канал (аномалія Кімерлі);
• притиснення до тіл хребців спазмированной нижньої косою м`язом голови;
• атеросклеротичні бляшки (встановлено, що позачерепні відділи артерії частіше уражаються атеросклерозом, ніж внутрішні);
• підвищена звивистість і додаткові перегини утворюються частіше на рівні першого-другого шийних хребців, зазвичай поєднуються з аналогічними змінами підключичних і сонних артерій.

Основною причиною підвищеної звивистості, що викликає непрямолінійність ходу хребетних артерій, є втрата еластичних властивостей стінкою судини при вікових порушеннях в обміні колагену, тривалої гіпертензії

Тромботичні зміни в хребетних артеріях знаходять при аутопсії у 9% людей, які перенесли судинні захворювання мозку. Як правило, їм передує виражений атеросклероз. Без атеросклеротичних змін тромбозу сприяє розвиток синдрому «обкрадання» із зворотними вихровими потоками крові за рахунок підключичної артерії і інших її гілок.

Як проявляється порушена прохідність хребетних артерій?

Клінічні ознаки порушення кровотоку в вертебральних артеріях залежать від таких факторів:

• стан виллизиева кола;
• розвиток мережі колатералей і анастомозів з підключичної артерією;
• темпи наростання непрохідності.

Комбінація симптомів вказує на поразку певної частини мозку. Найбільш часто зустрічається ішемія басейну:

• задньої артерії мозку;
• зони стовбура або мозочка (в гострому і хронічному варіантах);
• ядер і черепних нервів, що викликають вестибулярні розлади.

Синдром «шийної» мігрені супроводжує шийного остеохондрозу, спондильозу. характеризується:

• типовими болями в потилиці і шиї, иррадиирующими до надглазничной області;
• непритомністю;
• запамороченням;
• шумом у вухах.

Тривалість болю коливається від декількох хвилин до годин

Вестибулярні кризи супроводжуються:

• вираженим запамороченням, відчуттям обертання предметів;
• нистагмом очей;
• порушеним рівновагою.

Атонически-адінаміческім синдром з`являється при ішемії довгастого мозку:

• різке зниження тонусу м`язів;
• неможливість самостійно стояти.

Зорові розлади через порушення мікроциркуляції очей:

• плями, крапки, лінії перед очима;
• потемніння;
• минуще випадання полів зору;
• відчуття спалахів в очах (фотопсии), зменшення видимих предметів (мікропсіі);
• оптичні обманні феномени.

Рідше виникають:

• Синдром минущих тонічнихсудом в руках і ногах без втрати свідомості, при цьому напружуються м`язи-розгиначі і витягуються кінцівки. Симптом «переміжної кульгавості» в руках спостерігається у 65% пацієнтів.
• Минущі мовні розлади, спазм жувальних м`язів.
• Раптове скорочення діафрагми, що проявляється нападів кашлю, розширенням зіниці на боці ураження, підвищеним слиновиділенням, тахікардією.

Поза кризів невролог помітить у пацієнта окремі негрубі осередкові симптоми, парез деяких пар черепномозкових нервів.

Характеристика основних симптомів

Головні болі є у 73% хворих. Носять стріляє, який стягує, пульсуючий характер.

посилюються:

• при пальпації шийних хребців;
• після сну в незручній позі;
• в результаті місцевого охолодження.

Запаморочення частіше турбує вранці після сну, супроводжується порушеним слухом, зором, відчуттям шуму в голові.

Така ознака, як шум у вухах, у більшості хворих відчувається з обох сторін.

При односторонньому шумі він вказує на сторону поразки

Характерно посилення висоти чутного шуму при початку судинного кризу і його зниження в межпріступномперіоді. Пацієнти відзначають зміну протягом дня при остеохондрозі (посилюється вночі).

Оніміння спостерігається на шкірі шиї, навколо рота, на руках.

Запаморочення провокуються переразгибанием голови назад. Зазвичай їм передують інші перераховані прояви.

Нудоту і блювоту вважають передвісниками кризу.

Тривалий перебіг захворювання викликає психічні зміни у пацієнтів, супроводжується депресією.

У чому небезпека порушень?

Порушена прохідність хребетних артерій в результаті викликає ішемію різних ділянок головного мозку. Судинні кризи є варіанти транзиторних ішемічних атак. Відсутність уваги до симптоматиці і неправильне лікування сприяють незабаром розвитку «повноцінного» ішемічного інсульту з несприятливими наслідками: парезами, паралічами, порушенням мови, зору.

Як виявити патологію вертебральних артерій?

За наявності симптоматики, визначенню її зв`язку з рухами шиї підозра про патології вертебральних артерій виникає у лікаря загальної практики або у терапевта. Вчасно направити до невролога і на обстеження - справа досвіду.

Дуплексне сканування дозволяє побачити структуру судини, визначити характер стенозу, ступінь пошкодження стінок артерії

Основні методи:

• ультразвуковадоплерографія - проводиться оцінка всіх анатомічних характеристик хребетних артерій з обох сторін, діаметра протягом, швидкості хвилі кровотоку, важлива як спосіб визначення резерву мозкового кровообігу;
• магнітно-резонансна томографія головного мозку і судин шиї вкаже на виниклі осередки з порушеним кровопостачанням, утворення кіст, аневризм;
• по рентгенограмі шийного відділу хребта можна судити про участь патологічних розростань кісткової тканини в затисканні вертебральних артерій;
• ангіографія судин шиї проводиться шляхом введення контрастної речовини в підключичну артерію. Методика інформативна, але проводиться тільки в спеціалізованих відділеннях.

способи лікування

Одним з нескладних способів лікування є постійне носіння коміра Шанца. До речі, він використовується і для діагностики: якщо на тлі застосування коміра пацієнт відчуває поліпшення, це підтверджує зв`язок з патологією хребетних артерій.

Значення ЛФК та масажу

Рідкісні судинні кризи дозволяють в лікуванні обійтися без сильнодіючих медикаментів. Для цього необхідно оволодіти вправами лікувальної фізкультури і масажними прийомами.

Рухи слід робити обережно, в повільному темпі:

• повороти голови в сторони, спочатку з невеликою амплітудою, поступово збільшуючи її;
• тиск на м`яч чолом;
• кивки головою;
• знизування плечима.

Масаж не проводиться в гострому періоді. Його основне завдання - зняти напругу шийних м`язів і зменшити тиск на артерії. Не рекомендується довіряти процедуру недосвідченій людині.

лікування медикаментами

Залежно від причини звуження лікар вибирає препарати:

• протизапальної дії (Німесулід, Кеторол, Найзілат);
• для підтримки судинного тонусу знадобиться Троксерутин і група венотоников;
• попередити тромбоутворення можна за допомогою курантів, трентал;
• при запамороченні і вестибулярних розладах показані Бетасерк, Бетагістину;
• для захисту мозку від ішемії необхідні нейропротектори (Мексидол, Пірацетам, Гліатіллін).

Фізіотерапевтичні методики мають ті ж цілі, що і масаж, сприяють знеболювання. Призначаються курси:

• магнітотерапії,
• диадинамических струмів,
• фонофорез з гідрокортизоном.

Голкорефлексотерапії та витягування можна застосовувати тільки в спеціалізованих центрах.

ЛФК особливо показана при сидячій роботі

Коли необхідно оперативне втручання?

Перша операція по реконструкції вертебральной артерії проведена в 1956 році, а в 1959 році вперше був витягнутий тромб з підключичної артерії з захопленням русла хребетного судини.

Оперують пацієнтів в нейрохірургічних відділеннях. Проводять видалення кісткових утворень, пухлини, симпатичних вузлів (для усунення зайвого спазму).

Усунути аномальну звивистість можливо тільки при її локалізації в I сегменті.

профілактика кризів

При наявності точного діагнозу пацієнт в змозі попередити судинні кризи. Для цього необхідно:

• займатися гімнастичними вправами;
• відучити себе спати на животі;
• проходити не рідше двох разів на рік курси фізіотерапії та масажу;
• придбати ортопедичну подушку для забезпечення рівного положення шийного відділу хребта під час сну;
• носити комір Шанца;
• позбавитися від чинників звуження артерій (куріння, вживання алкоголю).

Клініка інсульту не обов`язково викликається внутрішньомозковими судинами. Екстракраніальні порушення завжди слід мати на увазі при постановці діагнозу і призначення лікування. Така тактика дозволяє попередити небезпечні для життя ускладнення.