Пап тест. Тест по папаніколау, показання, протипоказання, методика. Як підготуватися до обстеження і що робити після нього, розшифровка результатів аналізу.

Тест по Папаніколау - Аналіз для виявлення передракових і ракових захворювань шийки матки. Дане дослідження має багато синонімів - Пап-тест, Пап-мазок, цитологічний мазок. Тест по Папаніколау отримав назву на честь автора, медика і засновника медичної цитології - Георгіоса Папаніколау.

Пап тест проводять під час гінекологічного огляду всім жінкам старше 21-го року. За допомогою шпателя і щіточки-ендобраш лікар бере зразки клітин з поверхні шийки матки і цервікального каналу. Отриманий матеріал наносять на предметне скло, фіксують спиртом і відправляють в лабораторію. Лаборанти фарбують мазок за методом, розробленим Папаніколау, вивчають будову клітин, звертаючи особливу увагу на типовість, розмір, ступінь дозрівання, розмір і будова ядер, їх співвідношення з цитоплазмою.

Значення дослідження. Тест по Папаніколау дозволяє виявити дисплазію і рак шийки матки на початкових стадіях, поки захворювання добре піддається лікуванню. Завдяки масовому проведенню пап тесту за останні 40 років вдалося знизити захворюваність на рак шийки матки на 60-70%, а смертність від цього виду раку скоротилася в 4 рази.

Шийка матки

Шийка матки - Нижній відділ матки, який одним кінцем відкривається в порожнину матки, а іншим в піхву. Вона являє собою трубку завдовжки 3-4 см, що складається з гладких м`язів і волокон сполучної тканини.
У шийці матки виділяють дві частини:

• екзоцервікс або вагінальна частина - нижній сегмент шийки матки, яка стикається зі піхвою;
• ендоцервікса або цервікальний канал, який також називають каналом шийки матки - Це наскрізний отвір, яке проходить всередині органу.

Цервікальний канал має два виходи:

• внутрішній зів відкривається в порожнину матки;
• зовнішній зів відкривається в піхву.

Слизова оболонка шийки матки вистилає екзоцервікс і канал шийки матки. Вона має дві основні складові:

• епітелій - Клітини, розташовані на поверхні слизової;
• базальна мембрана - Тонка пластинка сполучної тканини, що є основою слизової оболонки.

На різних ділянках слизова оболонка шийки матки вистелена двома видами епітелію.

1. циліндричний епітелій покриває канал шийки матки. Його клітини мають вигляд циліндрів або келихів. Їх функція виділяти слиз, яка утворює шийну пробку в цервікальному каналі. Цей гідрогель захищає матку від проникнення бактерій, а в період овуляції сприяє просуванню найбільш життєздатних сперматозоїдів. Циліндричний епітелій червоного кольору і має сосочковую поверхню у вигляді виноградних грон.
2. Багатошаровий плоский епітелій вистилає вагінальну частину шийки матки і піхву. У нормі має рожевий колір і гладку блискучу поверхню. Його особливість - схильність до постійного оновлення. Поверхневі клітини повністю замінюються новими за 4-5 днів. Багатошаровий плоский епітелій складається з 4-х шарів клітин.

• базальні - 1 шар дрібних недиференційованих (Незрілих) клітин, що лежать на базальній мембрані;
• парабазальні - 2-3 ряди клітин, в яких з`являються перші ознаки дозрівання;
• проміжні - 6-12 рядів помірно диференційованих клітин;
• поверхневі - 3-18 рядів клітин, що лежать на поверхні. Вони не схильні до зроговіння і постійно злущуються, замінюючись новими, що піднімаються з базального шару.

Показання до проведення тат тесту

Мазок на цитологію необхідно здавати всім жінкам старше 21 років, не залежно від інтенсивності статевого життя і кількості партнерів.

• перший мазок у віці 21-го року або через 3 роки після початку статевого життя.
• 1 раз на рік під час звичайного гінекологічного огляду всім жінкам від 21-го до 64-х років.
• 1 раз в 2-3 року здають жінки до 65-ти років, у яких 3 роду поспіль в мазку не виявлено змін в будові епітеліальних клітин шийки матки. Після 65 років тест можна проводити рідше.
• 1 раз в 6 місяців - Жінки наступних категорій:

• жінки з порушеннями менструального циклу;
• пацієнтки з онкологічними захворюваннями в сім`ї;
• жінки з ерозією, дисплазією або іншими захворюваннями шийки матки;
• виявлені ознаки зараження вірусом папіломи людини;
• для контролю лікування шийки матки.

Методика проведення тат тесту

Коли краще робити ПАП-тест?

Для отримання матеріалу проводять зішкріб епітелію з поверхні вагінальної частини шийки матки і з цервікального каналу. Найкращим часом вважається період між 10-м і 20-м днем менструального циклу. Матеріал не бажано брати пізніше, ніж за 5 днів до передбачуваної менструації і під час менструальної кровотечі. У цей період в слизовій відбуваються фізіологічні зміни, які помилково можуть бути прийняті за ознаки захворювання.

Для взяття матеріалу гінеколог використовує одноразові інструменти:

• шпатель Ейра - для взяття мазка з вагінальної частини. Його вузький кінець вставляють в зовнішній зів, а коротким і широким виробляють зішкріб з вагінальної частини;
• кюретки - ложечки Фолькманна - для взяття зіскрібка з ділянок, що викликають підозру;
• щіточку ендобранш - для зіскрібка епітелію всередині каналу шийки матки.

Як проводять Пап-тест?

Матеріал для тат тесту беруть до розширеної кольпоскопії і бімануального дослідження - пальпації (обмацування) матки і її придатків. Це дозволяє уникнути забруднення матеріалу тальком.

• Жінка розміщується в оглядовому кріслі. Лікар проводить огляд шийки матки за допомогою гінекологічних дзеркал.
• Очищення шийки матки від слизу ,. проводиться в тому випадку, якщо велика кількість секрету заважає зробити зішкріб.
• Зразки матеріалу беруть з кількох ділянок:

• В області зовнішнього зіву, де найчастіше з`являються передракові і ракові клітини;
• На видимих осередках патологічних змін, якщо такі є;
• З внутрішньої поверхні цервікального каналу. Цю процедуру проводять після видалення слизової пробки.
• Отриманий матеріал з кожної ділянки наносять рівним шаром на окремі предметні скельця, торкаючись всіма поверхнями щіточки. Мазки закріплюють фіксують розчинами, що містять спирт. Це необхідно, щоб уникнути їх пересихання та деформації.
• Скло маркують (підписують), до них прикріплюють напрямок, що містить коротку інформацію про пацієнтку.
• У лабораторії зразки фарбують, щоб краще розглянути особливості будови клітин. Проводять мікроскопію зразків. При цьому оцінюється:

• тип клітин;
• розмір;
• наявність включень в клітинах;
• ступінь їх зрілості;
• кількість і особливості будови клітинних ядер;
• стан цитоплазми;
• співвідношення цитоплазми до ядра.
• Результат пап тесту, як правило, направляється лікарю через 1-2 тижні. У приватних лабораторіях час очікування результату Пап-тесту 1-3 дні.

Пап тест на основі рідинної цитології застосовуваний в сучасних лабораторіях, вважається більш інформативним. Методика дозволяє отримати якісний цитологічний препарат і виключає руйнування клітин під час висушування і фіксації на матеріальному склі. При необхідності можна приготувати ще кілька препаратів, якщо перший виявився незадовільним, і провести додаткові дослідження для визначення вірусу папіломи людини або виявлення маркерів проліферації (патологічного поділу клітин).

Методика проведення тат тесту на основі рідинної цитології:

• Щіткою роблять 5 обертальних рухів за годинниковою стрілкою в районі зовнішнього зіву. Таким чином вдається зробити зішкріб зі всієї зони трансформації. Інший щіткою збирають матеріал зі стінок каналу шийки матки.
• Наконечники щіток знімають і поміщають в окремі флакони з консервирующей рідиною.
• Пробірку струшують, в результаті чого клітини переходять в рідину.
• У лабораторії рідина центрифугують. З утвореного осаду клітин готують препарати, фарбують їх і вивчають під мікроскопом.

Як підготуватися до пап тесту?

ПАП-тест вимагає певної підготовки. За 1-2 дні до відвідування гінеколога необхідно утриматися від:

• статевих контактів;
• спринцювань;
• вагінальних препаратів - кремів, свічок, сперміцидних гелів;
• підмивання всередині піхви і вагінального душа;
• гарячої ванни.

Після цих дій патологічні клітини можуть бути стерті або змиті з поверхні шийки матки, що зробить результат дослідження недостовірним.
Пап тест не проводиться:

• під час менструації;
• під час запальних захворювань шийки матки.

Які можуть бути результати пап тесту?

Для оцінки результату Пап тесту використовується кілька систем:

• Система, розроблена Папаніколау в 1954 році, яка класифікує зміни по 5-ти класах:

• I клас - нормальна цитологічна картина, незмінені клітини;
• II клас - незначні зміни клітин пов`язані із запальним процесом в піхві і шийці матки;
• III клас - підозра на злоякісне утворення, поодинокі клітини з аномалією будови ядра і цитоплазми;
• IV клас - поодинокі клітини з явними злоякісними змінами;
• V клас - злоякісна пухлина, велика кількість ракових клітин.
• Система, запропонована Національним інститутом з вивчення раку США в 1988 році. У 2001 вона була переглянута і тепер широко використовується в усіх країнах.

• NILМ - Відсутність ознак злоякісності і ураження епітелію;
• ASCUS - Атипові клітини плоского епітелію невизначеного характеру. Можуть свідчити про запалення, але не виключена неоплазия (передраковий стан, яке може трансформуватися в злоякісну пухлину);
• ASC-H - Атипові клітини плоского епітелію. Не можна виключити ураження плоского епітелію високого ступеня вираженості - НSIL;
• LSIL - Поразка плоского епітелію низького ступеня вираженості. Свідчать про слабку дисплазії або ураженні папіломавірусом людини;
• HSIL - Поразка плоского епітелію високого ступеня вираженості. Може говорити про дисплазії середнього або високого ступеня, рідко про карциномі in situ;
• AGC - Атипові залозисті клітини, атипові клітини залозистого епітелію каналу шийки матки;
• AGUS - Аномальні залізисті клітини невизначеного значення;
• карциномаin situ - Початок формування ракової пухлини, клітини не виходять за межі базальної мембрани;
• High-Grade SIL плоскоклітинний рак - велика кількість злоякісних клітин, що говорить про рак на основі плоского епітелію;
• аденокарцинома - Рак на основі циліндричного епітелію.

Варіанти результатів Пап-тесту

I. Нормальний результат. Якщо у висновку вказані терміни: NILM (Negative for intraepithelial lesion or malignancy), негативний результат, клас I - це означає, що жінка здорова і змінених клітин не виявлено. У шийці матки немає ніяких серйозних порушень: запалення, дисплазії, раку шийки матки. Допускаються ознаки, що вказують на кандидоз і бактеріальний вагіноз.
У матеріалі можуть бути присутніми:

• незмінені клітини плоского епітелію-
• клітини циліндричного та метапластичного епітелію-
• лейкоцити в невеликій колічестве-
• бактерії в невеликій кількості.

II. патологічний результат, позитивний або незадовільний, клас II-V. У висновку обов`язково вказується, які саме зміни виявлені в матеріалі.
1. ASC-US - атипові клітини плоского епітелію невизначеного значення. Їх поява може бути викликано:

• дисплазією;
• інфікуванням вірусу папіломи людини (ВПЛ);
• хламідіозом і іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом;
• атрофією слизової в період менопаузи.

рекомендується:

• пройти аналіз на виявлення папіломавірусу (аналіз на ВПЛ);
• повторно здати пап тест через 1 рік.

2. LSIL - плоскоклітинні інтраепітеліальних ураження низького ступеня вираженості. Помірна кількість атипових клітин на поверхні шийки матки. Це означає, що деякі клітини плоского епітелію шийки матки мають атипові ознаки. Ризик розвитку раку шийки матки низький.
причини:

• дисплазію;
• папіломавірусну інфекцію.

рекомендовано:

• провести аналіз на ВПЛ,
• кольпоскопію, при виявленні ВПЛ,
• провести ПАП через рік.

3. ASC-H - Атипові клітини плоского епітелію що не дозволяють виключити HSIL. Клітини епітелію з поверхні шийки матки аномальні. Для виключення злоякісного процесу необхідно провести додаткові дослідження. У 1% жінок з ASC-H виявляються ранні форми раку, добре піддаються лікуванню.
причини:

• передракові зміни - дисплазія 2-3 ступеня-
• рідко, початкова форма раку.

рекомендовано:

• обов`язкова розширена кольпоскопія.

4. HSIL - плоскоклітинні інтраепітеліальні поразки високого ступеня вираженості. Велика кількість атипових клітин, що вказують на 2-ю і 3-ю ступінь дисплазії. У 2% жінок з HSIL виявляється рак. Без лікування у 7% жінок протягом 5-ти років дисплазія трансформується в рак.
причини:

• дисплазія високого ступеня;
• рідко, рак шийки матки.

рекомендовано:

• кольпоскопія;
• біопсія;
• якщо при обстеженні виявили дисплазію першого ступеня, то проводять пап тест і кольпоскопію кожні 6 місяців протягом 2-х років;
• жінкам старше 25 років відразу пройти діагностичну ексцизії - видалення ділянки слизової оболонки шийки матки.

5. AGC - Атипові залозисті клітини. Змінені атипові клітини з каналу шийки матки або з ендометрію - внутрішньої оболонки матки.
причини:

• дисплазія 1-3 ступеня;
• рак шийки матки;
• рак ендометрія.

рекомендовано:

• кольпоскопія;
• збір матеріалу шляхом вискоблювання слизової цервікального каналу;
• аналіз на ВПЛ;
• жінкам старше 35 років з нерегулярними кров`яними виділеннями - збір матеріалу шляхом вискоблювання ендометрію.

6. AIS (Аденокарцинома ін ситу) або плоскоклеточная карцинома. В аналізі виявляються клітини типові для раку шийки матки.
причини:

• дисплазія високого ступеня;
• рак шийки матки

рекомендовано:

• кольпоскопія;
• діагностичне вишкрібання цервікального каналу;
• вишкрібання ендометрія для діагностичного дослідження;
• діагностична ексцизія - видалення ділянки слизової.

7. Доброякісні залізисті зміни. У матеріалі виявляються нормальні незмінені клітини залозистого епітелію - клітини ендометрія, клітини строми ендометрія, гістіоцити (блукаючі клітини сполучної тканини).
причини:

• гіперплазія ендометрію - передракові зміни ендометрія;
• рак ендометрія;
• при відсутності симптомів (нерегулярні менструації, кров`янисті виділення з піхви, що не належать до менструальним кровотеч) у жінок, які не досягли менопаузи, доброякісні залізисті зміни вважаються варіантом норми.

рекомендовано:

• діагностичне вишкрібання ендометрію жінкам, які досягли менопаузи або мають симптоми гіперплазії ендометрія;
• немає необхідності в подальшому обстеженні жінкам, які не досягли менопаузи і які не мають симптомів.

Неадекватний препарат.Ця фраза в ув`язненні говорить про те, що матеріал був узятий неправильно. У соскобе недостатньо епітеліальних клітин, немає циліндричного епітелію з цервікального каналу, мазок забруднений кров`ю або пересушене. У такому випадку жінці необхідно повторно здати пап тест через 2-4 місяці.
Що робити при «поганому» результаті пап тесту?
Залежно від віку жінки і характеру змін лікар може вибрати один з варіантів.

1. Повторити пап-тест через 3 місяці. Якщо він виявиться негативним (без патологічних змін), то повторні Пап тести через 6 міс, 1 рік, 2 роки. При позитивному результаті - провести кольпоскопію.
2. провести кольпоскопію. Якщо розширена кольпоскопія не виявить змін, то провести повторний пап-тест через 6 або 12 міс. Якщо кольпоскопія виявила вогнища змін, то проводять біопсію. При сумнівному результаті кольпоскопії проводять протизапальну або естрогенну гормональне лікування, а після нього повторну кольпоскопію.
3. Провести тест для виявлення вірусу папіломи людини (ВПЛ). При виявленні онкогенних типів вірусу проводять кольпоскопію. При відсутності таких - повторний Пап-тест через 6 місяців.

Помилковий результат пап тесту

Чутливість пап тесту коливається в рамках 70-95%. Причиною помилок може стати неправильний збір та фіксування матеріалу, недостатня кваліфікація лаборанта, або процеси, що відбуваються в матці.

1. Хибнопозитивний результат Пап тесту - Аналіз вказує, що є дисплазія, хоча жінка здорова. Причиною можуть бути перенесені запальні та інфекційні захворювання статевих органів, ерозія в стадії загоєння (регенерації), гормональні порушення. Ці процеси викликають появу клітин, які можуть мати незвичайну форму. Щоб не допустити помилок проводять кольпоскопію або повторний пап тест.
2. Помилково негативні результати Пап тесту - Захворювання є, а результати тесту в рамках норми. Таке можливо, якщо лікар неправильно зробив зішкріб і в мазок не були клітини епітелію з вогнищ хвороби, або в лабораторії не виявили атипові клітини. Такий варіант можливий, однак не варто побоюватися. При появі видимих змін на шийці матки лікар призначить кольпоскопію і біопсію. Навіть якщо осередки дисплазії залишилися непоміченими, то до моменту перетворення їх в злоякісну пухлину пройде 2-20 років, і патологія буде виявлена під час проведення наступного ПАП-тесту.

Які захворювання можуть бути виявлені даним дослідженням
Пап тест - діагностична процедура призначена для виявлення передракових і ракових захворювань шийки матки. Також в ході дослідження можуть виявлятися ознаки запалення, інфекцій або атрофії шийки матки.

1. Інфекції. На бактеріальні та вірусні інфекції вказують:

• клітини плоского епітелію невизначеного значення ASC-US-
• наявність бактерій в матеріалі-
• зміни будови клітин, викликані присутністю вірусу.

виявлені зміни не дозволяють поставити точний діагноз, а лише вказують на можливі захворювання.

• трихомонадний кольпіт - Виявлені трихомонади;
• кандидоз (Молочниця) - гриба типу Candida;
• бактеріальний вагіноз - Виявлені бактерії (коки, гонококи), паличкоподібні бактерії, змішана бактеріальна флора;
• хламідійна інфекція - Виявлені хламідії;
• Зміни епітелію, пов`язані з Herpes simplex.

2. Реактивні зміни клітин - зміна будови клітин в результаті впливу несприятливих факторів - порушення рівня гормонів, запалення, використання внутрішньоматкових контрацептивів, опромінення.

У матеріалі виявляються:

• Дегенеративні зміни - спрощення будови клітин;
• Репаративні зміни - ознаки відновлення після пошкодження слизової - велика кількість дрібних, помірно диференційованих клітин;
• Запальна атипия - поява клітин з незначними відхиленнями (тонкі оболонки, збільшені ядра), що викликано перенесеним запаленням;
• Плоскоклітинна метаплазия - заміщення циліндричного епітелію багатошаровим плоским;
• Гиперкератоз - зроговіння багатошарового плоского епітелію;
• Паракератоз - посилене зроговіння або повна відсутність процесу зроговіння;
• Резервноклеточная гіперплазія - збільшення обсягу резервних клітин.

3. папіломавірусна інфекція. Появи більшості атипових клітин пов`язано з вірусом папіломи людини. На його присутність в організмі вказують:

• Атипові клітини плоского епітелію невизначеного значення ASC-US-
• Плоскоклітинні інтраепітеліальних ураження низького ступеня вираженості LSIL - порушення в клітинах плоского епітелію-
• Атипові клітини плоского епітелію що не дозволяють виключити HSIL - ASC-H-

4. Неоплазія або дисплазія шийки матки позначається абревіатурою CIN (cervical intraepithelial neoplasia) - це патологічні зміни слизової шийки матки, що виникають при зараженні вірусом папіломи людини. Вірус ушкоджує генетичний матеріал в ядрах клітини, що викликає появу атипових клітин і підвищує ризик розвитку злоякісних клітин. Легкі дисплазії здатні регресувати (виліковуватися) самостійно, однак близько 20% з часом переходить в більш важку стадію.

5. Карцинома ін ситу (In situ) - рак шийки матки на ранній стадії розвитку. Ракова пухлина являє собою скупчення клітин епітелію. Вона не проникає в базальнумембрану і нижележащие тканини, не утворює метастазів. Добре піддається лікуванню. Про розвиток онкологічного процесу говорять:

• Плоскоклітинні інтраепітеліальні поразки високого ступеня вираженості HSIL-
• Клітини, характерні для раку шийки матки - карцинома ін ситу.

6. аденокарцинома - рак шийки матки, який бере початок з циліндричного епітелію - клітин цервікального каналу. На аденокарциному вказують:

• Атипические залізисті клітини AGC-
• Клітини аденокарциноми ін ситу AIS.

7. Плоскоклітинна карцинома - вид раку шийки матки, який утворився на основі клітин плоского епітелію. В аналізі виявляються:

• Карцинома ін ситу - AIS-
• Атипові клітини плоского епітелію що не дозволяють виключити HSIL - ASC-H-
• Плоскоклітинні інтраепітеліальні поразки високого ступеня вираженості - HSIL;
• Атипические залізисті клітини - AGC.

8. Рак шийки матки або рак ендометрія - Злоякісна пухлина внутрішньої оболонки матки. На онкологію вказують:

• Атипические залізисті клітини AGC-
• Атипові клітини плоского епітелію що не дозволяють виключити HSIL - ASC-H-
• Плоскоклітинні інтраепітеліальні поразки високого ступеня вираженості - HSIL;
• Клітини, характерні для раку шийки матки - AIS.

9. Доброякісні залізисті зміни - Ендометріоз. Про даному захворюванні кажуть:

• Доброякісні клітини ендометрія;
• Клітини строми ендометрія;
• Гістіоцити - клітини сполучної тканини.

Пап тест не дає можливості точно поставити діагноз. Він використовується для того, щоб виділити групу жінок з ознаками дисплазії і раку, які потребують додаткового обстеження і лікування.

Що робити після тат тесту

Під час процедури забору матеріалу для Пап-тесту лікар зскрібає верхній шар слизової, після чого не шийці матки утворюється невелика садно. Протягом 3-5 днів можливі мізерні кров`янисті або темно коричневі виділення. Це стану не потребує лікування і застосування будь-яких медикаментів.

Для запобігання інфікування ушкоджень на шийці матки рекомендується утриматися від:

• сексуальних контактів;
• спринцювань і вагінального душа;
• використання тампонів.