Атріовентрикулярна блокада серця

Атріовентрикулярна блокада (передсердно-шлуночкова) являє собою розлад проведення збудження від передсердь до шлуночків. Клінічні симптоми і електрокардіографічні прояви можуть спостерігатися при порушеннях провідності на рівні:

• предсердного тракту,
• в атріовентрикулярному вузлі,
• в стовбурі,
• в пучку Гіса.

Відповідно до класифікації В. Дощіцін, в функціональної діагностики розрізняють, відповідно, 4 види атріовентрикулярних блокад 3 проксимальних (що знаходяться на початку провідної системи серця, перераховані першими) і одну - дистальну (кінцеву):

• предсердную,
• вузлову,
• стволовую,
• тріфасцікулярную (трехпучковой).

Що являє собою атріовентрикулярний вузол?

Атріовентрикулярний вузол (Ашофа-Тавара) - це скупчення особливих клітин міокарда в нижній частині правого передсердя близько Атріосептальний. Величина вузла 3х5 мм. За важливістю рангу він представляє автоматичний центр другого порядку (слідом за синусовим вузлом) і покликаний брати на себе роль водія ритму при відмову від вищого пейсмекера.

Чеський вчений Ян Пуркіньє вперше описав особливі клітини серця: вони складаються, як міоцити, з актину і міозину, але не утворюють чітку структуру для скорочення, перенасичені іонами кальцію. Виявилося, що ці особливості дають можливість створювати електричні імпульси або мимовільно збуджуватися. Це робить їх спорідненими з нейронами. Надалі в провідній системі серця виділені 2 види клітин:

• одні створюють електричні імпульси;
• інші організовують їх проведення від передсердь до шлуночків.

Харчування клітинам доставляється в 90% по гілці правої вінцевої артерії, в 10% випадків - з лівої огинаючої артерії серця.

Залежно від щільності вузол утворений трьома шарами різної компактності. А в поздовжньому розмірі функціонально ділиться на два канали:

• - повільний;
• - швидкий.

Правильна робота клітин і каналів забезпечує безперебійне надходження імпульсів з синусового вузла в шлуночки і синхронізує роботу всіх частин серця.

причини блокади

Причинами блокади можуть бути:

• функціональне вплив центральної нервової системи через блукаючий нерв (спостерігається у здорових людей, спортсменів);
• дію лікарських препаратів з групи наперстянки;
• запальний процес при ревматичної атаці, міокардитах різної етіології, викликаних дитячими інфекціями, ангіною, грипом;
• ділянку некрозу або ішемії при розвитку інфаркту міокарда;
• вогнищевий і дифузний кардіосклероз;
• гіперкаліємія і ацидоз;
• миокардиодистрофия в зоні провідної системи;
• наслідки гіпертрофічних змін при гіпертензії, Міокардіопатія;
• посттравматичні рубці на серці.

Якщо в зону ураження при інфаркті потрапляють провідні шляхи, то вони втрачають свої властивості

Види атріовентрикулярної блокади

Атриовентрикулярную блокаду поділяють на:

• неповну - Незважаючи на порушену провідність, більшість імпульсів, хоч і з запізненням, досягають шлуночків;
• повну - Настає розрив передсердно-шлуночкового повідомлення.

По часу:

• короткочасну і постійну;
• випадкову і періодичну.

Крім перерахованих видів, розрізняють блокаду за трьома ступенями важкості. Вони мають ЕКГ відмінності і характеризують глибину ураження провідних шляхів.

Характеристика порушень при блокаді I ступеня

Атріовентрикулярна блокада 1 ступеня означає уповільнення часу проходження імпульсу від передсердь до шлуночків до 0,2 сек і більше (цьому відповідає на ЕКГ розширення інтервалу PQ) при нормальній частоті ритму.

У випадках проксимальної блокади форма шлуночкового комплексу не змінюється. При дистальному варіанті комплекс QRS деформований і розширений. Його ширина понад 0,3 сек. вказує на ознаку комбінованого порушення провідності.

Діагностичне значення блокади I ступеня найбільш значимо при міокардитах. Після лікування вона зникає. Але ставити діагноз тільки на підставі одного ЕКГ-ознаки не можна. Клінічні симптоми повинні обов`язково враховуватися в першу чергу.

На ЕКГ видно відмінності блокади в проксимальному і дистальному ділянках

Характеристика порушень при блокаді II ступеня

2 ступінь блокади означає, що частина імпульсів з передсердь не проводиться в шлуночки. На ЕКГ видно «випадання» шлуночкових комплексів. При цьому обов`язково йде підрахунок окремо передсердних і шлуночкових скорочень і обчислюється співвідношення (наприклад, блокада 3: 1 або 5: 1).

Розрізняють 3 типи атріовентрикулярної блокади другого ступеня:

• Тип I ще називається типом Венкебаха або Мобитца I - на ЕКГ виявляються інтервали PQ з поступовим подовженням, потім йде втрата шлуночкового скорочення. Ознака іменується періодом Венкебаха-Самойлова. Більш характерний для блокади в проксимальних відділах, тому шлуночкові комплекси не змінені. Рідко атріовентрикулярнаблокада першого типу поєднується з порушеною провідністю в пучках Гіса, за рахунок яких відбувається розширення QRS.
• Тип II або Мобитц II - Теж відбувається випадання комплексів з шлуночків, але немає попередніх подовжень PQ. Пов`язаний з порушеною неповної провідність на рівні тріфасцікулярного пучка, тому шлуночкові комплекси частіше розширені і деформовані.
• Тип III - Випадання відбувається в правильному закріпленому порядку (кожного другого, третього або четверного комплексу з шлуночків), при цьому спостерігається брадикардія. Вважається показником прогресування причини блокади. Можливий як на проксимальному, так і на дистальному рівнях. Комплекс QRS або змінюється, або зберігає правильну форму.

Тип Мобитц II (стрілками показано випадання кожного другого шлуночковогокомплексу)

Характеристика порушень при блокаді III ступеня

Третя ступінь прирівнюється до повного атриовентрикулярному блоку. Імпульси з передсердь зовсім не надходять в шлуночки, тому передсердя і шлуночки серця скорочуються незалежно один від одного в своєму темпі. Як правило, шлуночки збуджуються важче, тому «працюють» більш повільно.

Також, як дві більш легкі ступені, повна атріовентрикулярна блокада може відбуватися через проксимально розташованих вогнищ або дистальних.

Проксимальная повна блокада викликає ритм шлуночків, що виник в атріовентрикулярному вузлі, брадикардія близько 50 в хвилину, шлуночкові комплекси не змінені, скорочення відбуваються синхронно.

Дистальний блок відрізняється зміненими комплексами QRS. Число скорочень сповільнюється до 25-30.

клінічна картина

При блокаді першого ступеня, як правило, пацієнт не пред`являє ніяких специфічних скарг. Змінена самопочуття пов`язане з основним захворюванням. При другого-третього ступеня відбуваються порушення кровообігу компенсаторного і пристосовногохарактеру: кожне скорочення шлуночків стає за обсягом більше, що призводить до гіпертрофії міокарда. Серцева патологія зазвичай супроводжується рядом симптомів:

• Брадикардія в 30 ударів в хвилину викликає недостатній кровотік в головному мозку, з`являється запаморочення, можлива короткочасна втрата свідомості.
• Пацієнти відчувають рідкісні сильні поштовхи (удари) серця в грудну клітку. Це викликано накладенням ритму скорочень передсердь і шлуночків і формуванням поодиноких повних правильних систол.
• При прослуховуванні серця хворого вони мають характеристику «гарматного пострілу». Під час огляду шиї виявляється різко виражена пульсація вен за рахунок зворотної хвилі крові в яремну вену.
• Для діагностики важливим моментом є відсутність прискорення пульсу після фізичного навантаження, будь-яких коливань при затримці дихання на глибокому вдиху.

Відстані між передсердними і шлуночковими скороченнями не змінені, але не пов`язані в єдиний комплекс

Якщо блокада викликана запальним процесом або незакінченою рубцеванием, то всі ознаки непостійні.

У пацієнтів з патологічнимклімаксом, вегетосудинною дистонією виражено вплив блукаючого нерва. Це з`ясовується проведенням проби з Атропіном. Після підшкірного введення невеликої дози блокада знімається.

лікування

Лікування атріовентрикулярної блокади визначається причинами, що викликали патологію.

Якщо розлад ритму пов`язано з гострою передозуванням препаратів з наперстянки:

• терміново відміняють прийом ліків;
• промивання шлунка зазвичай неефективно, через 30 хвилин після прийому більший вплив надає активоване вугілля, який слід давати кілька разів;
• вводиться Антідігоксін і Атропін в ін`єкціях;
• Фенітоїн і Лидокаин показані при поєднанні блокади з шлуночковими аритміями;
• при відсутності можливості негайного введення Антідігоксіна слід знизити концентрацію калію за допомогою внутрішньовенного введення розчину глюкози з інсуліном, прийому всередину іонообмінної смоли Полістіролсульфоната, гипотиазида;
• з метою усунення ацидозу крапельно вводиться розчин натрію бікарбонату (соди).

Красиве рослина дуже оманливе при включенні в народні рецепти, користуватися безпечно краще готовими препаратами за призначенням лікаря

Необхідно пам`ятати про неефективність методів форсованого діурезу, гемосорбції і гемодіалізу в даному випадку.

При відсутності ефекту і стійкої брадикардії застосовують зовнішню електрокардіостимуляцію. Ендокардіальний вид стимуляції не показаний, оскільки зберігається небезпека приєднання фібриляції шлуночків і смертельного результату.

При зв`язку блокади з підвищеним тонусом блукаючого нерва хорошим ефектом володіють:

• препарати з Атропіном (свічки з красавкой, краплі Зеленіна);
• протилежну дію надає Адреналін, Ізадрин.

Для лікування запального вогнища, який перериває проведення імпульсів, застосовуються:

• нітрати швидкого і пролонгованої дії;
• коронаролітікі;
• -адреноблокатори навіть при брадикардії 50 в хвилину.

Розчин атропіну використовують при загрозі переходу в більш важку ступінь.

При частих нападах Морганьї-Адамса-Стокса проводиться дефібриляція, вирішується питання про встановлення штучного водія ритму.

Лікування при атріовентрикулярних блокадах вимагає обережності і частого контролю за електрокардіографічними змінами. Тому пацієнтам необхідно регулярно приходити на призначене обстеження. Не рекомендується використовувати будь-які народні засоби.