Серцева блокада: повна і часткова, різних локалізацій - причини, ознаки, лікування

Порушення проходження імпульсу між синусно-передсердним вузлом і початком розгалуження гісовского пучка, яке називається блокадою серця, викликають збої серцевого ритму і зниження кровопостачання головного мозку.

Блокада серця, при якій відбувається уповільнення прохідності імпульсу збудження, вважається частковою. Якщо імпульс перестає передаватися повністю, то формується повна серцева блокада.

При виникненні часткової блокади більшість пацієнтів відчувають себе цілком здоровими, списуючи невелике нездужання на втому після напруженого робочого дня, стресу і т.п., так як істотних порушень в серцевої діяльності вони не відчувають. У багатьох випадках вона виявляється на ЕКГ під час чергового профілактичного огляду або при зверненні за медичною допомогою. При цьому слово «блокада» у багатьох викликає паніку. Так що ж це за хвороба, і яку небезпеку вона представляє для людини? Спробуємо пояснити.

Що таке блокада серця?

робота провідної системи серця

Почнемо з того, що нормальній роботі серця сприяють електроімпульси, що утворюються в синусно-предсердном вузлі. З нього вони розподіляються по передсердям, скорочення яких сприяють передачі імпульсу далі, через атріовентрикулярний вузол до передсердно-желудочковому гісовского пучку. Від нього він розподіляється по ділянках за допомогою більш дрібних розгалужень. При зниженні автоматизму синусового вузла проходження імпульсу сповільнюється, відбувається збільшення (подовження) інтервалу між передсердно-шлуночковими скороченнями.

Іноді імпульс зовсім не проходить по провідникової системі. У цьому випадку, не відбувається скорочення передсердь або шлуночків. Настає тривала пауза (передсердна асистолія), Яка отримала назву період Венкебаха. При його виникненні провідність знову відновлюється, завдяки ектопічної ритм, який отримав назву «рятує». І наступний передсердно-шлуночковий інтервал має вже нормальну довжину. Симптоми при неповній (часткової) блокаді серця практично повністю відсутні, так як вона не порушує постачання кров`ю головного мозку. Найчастіше часткова блокада серця супроводжується легким запамороченням і невеликим нездужанням.

Блокада серця повна характеризується виникненням брадисистолии - різкого зменшення кількості скорочень шлуночків (до 30-40), коли кількість передсердних скорочень залишається в нормі. Це практично завжди стає причиною значного порушення кровообігу. Пацієнти скаржаться на задишку, запаморочення, у них раптово темніє в очах.

Іноді падіння серцевої діяльності (різке зменшення скорочень шлуночків до 15 в хвилину) викликає ішемію мозку. При цьому виникає напад Морганьї-Адамс-Стокса (МАС): розвиваються епілептиформні судоми, і людина на кілька хвилин втрачає свідомість. Перед його появою у нього з`являється слабкість, в голові виникає почуття сильного спека, потім він різко блідне і втрачає свідомість. Такий стан називається миттєвою блокадою. Воно розвивається, коли порушення синусового ритму переходить в шлуночковий автоматизм. Повторювані неодноразово напади МАС нерідко стають причиною смерті.

Відео: блокада серця на ЕКГ

Серцеві блокади - коротко про різновиди

Від того, де локалізується виникають перешкоди, що викликають порушення прохідності імпульсу, розрізняють наступні види блокади.

атріовентрикулярна блокада

Причиною виникнення атріовентікулярних (АВ) блокад є патологія проходження збуджуючого шлуночки імпульсу одночасно за всіма трьома відгалуженнями пучка Гіса. Вони поділяються за ступенями, що визначає тяжкість перебігу захворювання.

1 ступінь

Блокада серця 1 ступеня виникає, коли відбувається затримка проходження електроімпульса по передсердно-желудочковому ділянці. Вона виявляється тільки за допомогою ЕКГ. Якщо серцева діяльність в нормі тривалість інтервалу проходження імпульсу від передсердь до шлуночків (P - Q) становить 0,18 с. Коли розвивається блокада 1-го ступеня, інтервал провідності імпульсу (P - Q) збільшується до 0,3 с і вище.

2 ступінь

Для блокади 2 ступеня характерно подальше збільшення порушення провідності по атріовентрикулярному вузлу. Це порушення має три типи (Мобитц).

1. ЕКГ при Мобитц I (перший тип) показує поступове збільшення P - Q інтервалу, з виникненням періодів Венкебаха (шлуночкові комплекси періодично випадають).
2. Для Мобитц II (другий тип) P - Q інтервал залишається без змін, але відзначається випадання шлуночкових скорочень.
3. Тип третій (Мобитц III) АВ-блокади серця 2 ступеня супроводжується наростанням патології прохідності електричного імпульсу з випаданням скорочень. На електрокардіограмі видно, що шлуночковий QRS комплекс скорочується частіше.

3 ступінь

При 3 ступеня блокади передача імпульсів на передсердно-шлуночкової вузлі припиняється повністю. І вони починають скорочуватися мимоволі, незалежно один одного. До розвитку повної блокади призводять патології міокарда, інтоксикації лікарськими препаратами та інші фактори.

синоатріальна блокада

Синоатріальну (СА) блокаду викликає надмірне збудження блукаючого нерва. Для неї характерно порушення провідності на ділянці між передсердями і синусно-передсердним вузлом, що супроводжується випаданням повного серцевого скорочення, що виявляється при аускультації (вислуховуванні). Характер випадінь - нерегулярний.

Синоатріальна блокади розвиваються під впливом глікозидів, призначаються для лікування серцевих захворювань, препаратів калію і хінідину. Вона зустрічається також у людей з відмінним здоров`ям, займаються різними видами спорту, в момент збільшення фізичного навантаження.
Часткова (неповна) блокада, пов`язана зі зниженням активності синусно-передсердного вузла, протікає безсимптомно. Лікування для цього виду блокади не потрібно. при значному зниженні активності синусового вузла, викликаної підвищеною збудливістю блукаючого нерва, проводять курс терапії атропіном, що вводиться підшкірно, можна використовувати симпатоміметики.

внутрижелудочковая блокада

Вона пов`язана з формуванням патології водія ритму, розташованого нижче предсердно-шлуночкового вузла: в гісовском пучку або його ніжці. Збудливий імпульс при цьому виді блокади, спрямований до шлуночків, запізнюється або зовсім не передається.

внутрішньопередсердну блокада

При її виникненні прохідність збудження порушується всередині передсердь.

Відео: урок по серцевим блокадам

Методика лікування патології

Лікування блокади серця (антріовентрікулярной) призначається в залежності від типу і причини її виникнення. Для антріовентрікулярной блокади першого ступеня досить постійного диспансерного нагляду за пацієнтом. Лікарська терапія проводиться в разі погіршення його стану. Якщо блокада розвивається на тлі серцевого захворювання (міокардит або гострий інфаркт міокарда), То спочатку усувається основне захворювання. Методика лікування блокади 2-ий і 3-го ступеня вибирається з урахуванням локалізації порушення провідності.

• Якщо блокада пароксімального типу, то лікування проводиться симпатомиметическими засобами (изадрин) або введенням підшкірно атропіну.
• При блокаді дистального типу лікарська терапія не дає належного ефекту. Єдиним лікуванням є електростимуляція серця. Якщо блокада носить гострий характер і виникла в результаті інфаркту міокарда, то проводиться тимчасова електростимуляція. При стійкою блокаді електростимуляція повинна проводитися постійно.
• При раптово виниклої повній блокаді, якщо немає можливості виконати електростимуляцію, під язик хворого кладеться таблетка ізупрела або еуспірана (Або половина таблетки). Для внутрішньовенного введення ці препарати розводять у розчині глюкози (5%).
• Розвивається на тлі дигиталисной інтоксикації повна блокада серця усувається скасуванням глікозидів. Якщо блокада, ритм якої не перевищує 40 ударів в хвилину, зберігається і після скасування глікозидів, внутрішньовенно вводиться атропін. Крім цього, внутрішньом`язово робляться ін`єкції унітол (До чотирьох разів на день). При необхідності (за медичними показниками) проводять тимчасову електростимуляцію.

Під впливом лікарських препаратів на блукаючий нерв нерідкі випадки, коли блокада серця повна переходить в часткову.

Блокади внутрижелудочковой локалізації

Найбільш поширеною є блокада серця внутрижелудочковая. Вона має кілька різновидів, які класифікуються виходячи з того, в якому з відгалужень пучка Гіса виникла патологія. Механізм, за яким збудливий імпульс передається в шлуночки від передсердь, включає три сегменти розгалуження. Вони називаються ніжками Гіса. Спочатку відбувається відгалуження до ПЖ (правого шлуночка). Воно називається ніжкою пучка Гіса (правої). Далі йде лівий сегмент (ніжка), який спрямований вниз. Будучи продовженням основного стовбура, вона має велику товщину, ніж інші. Трохи нижче сегмента, відгалуження до ПЖ, відбувається поділ лівого сегмента на задню і передню гілки. По задньому відгалуження збудження передається до перегородці, а по передньому - безпосередньо до шлуночку, розташованому з лівого боку.

Пошкодження будь-якого відгалуження гісовского пучка сприяє формуванню однопучковой блокади. Якщо провідність порушена в двох гілках, то мова йде про двухпучковой блокаді. Якщо патологія розвивається у всіх трьох ніжках (повної поразки пучка), це означає виникнення повної трехпучковой поперечної блокади атріовентрикулярного (дистального) типу.

За місцем локалізації патології провідності відбувається поділ на блокади правожелудочковую і левожелудочковую. При виникненні патології провідності по передній або задній частині лівого сегмента гісовского пучка формується блокада лівого шлуночка серця.

1. Патологія провідності передневерхней лівої ніжки в основному прогресує при розвитку захворювань, що призводять до потовщення стінки лівого шлуночка (його гіпертрофії). Це може бути міокардит, аномалії межпредсерной перегородки, аортальний порок серця, інфаркт та ін. Відбувається порушення прохідності збудження по передньому ділянці його бічної стінки. Воно розподіляється аномально, починаючи з нижніх ділянок і поступово піднімаючись вгору. Тобто спочатку збуджується перегородка між шлуночками, потім імпульс передається на нижню ділянку задньої стінки. В кінці періоду по анастомозу збудження доходить до переднього ділянки бічної стінки. На кардіограмі видно, що інтервал QRS ширше, ніж при нормальному проходженні імпульсу на 0,02с. Зубець R- більшої висоти, а зубець S - більшої глибини. Одночасно формуються аномальні зубці Q.
2. Коли збудження повністю перестає передаватися за допомогою гісовского пучка (за його лівій ніжці), виникає блокада левожелудочковая повна. Але по сегменту з правого боку імпульс проходить в звичайному ритмі. І тільки після того, як виникне порушення на правому ділянці перегородки і ПЖ, імпульс направляється до лівого шлуночку. Викликають порушення провідності цього виду важкі захворювання серця, що дають ускладнення у вигляді різних дефектів міокарда і імпульсопроводящей системи.
3. При блокаді лівошлуночкової неповної проходження електроімпульса до розгалуження сповільнюється. До ЛШ він підводиться транссептально, в ретроградним напрямку (зліва направо) по правій гілці гісовского пучка, починаючи від ПЖ.

Розвиток блокади правого шлуночка в більшості випадків викликається захворюваннями, що призводять до його перенапруги і формуванню потовщення стінки. До аномалій цього виду нерідко призводить інтоксикація організму медикаментозними препаратами, призначеними для усунення порушень в роботі серця (бета-блокаторами, хінідином та ін.). Блокада ПЖ дуже часто розвивається у людей, серце яких цілком здорово. Аномальність прохідності імпульсу при цьому полягає в тому, що спочатку збуджується перегородка і ЛШ, і тільки потім імпульс передається до ПЖ.

З перерахованого вище випливає висновок: патологія проходження імпульсу збудження на будь-якому з ділянок розгалужень гісовского пучка - це часткова блокада одного з шлуночків, на стороні якого виникло патологічне переривання гілки. Порушення до блокованого шлуночка при цьому передається аномальним «обхідним» шляхом: через перегородку і шлуночок відповідний нормально працюючої гілки.

Виявити блокади внутрішньошлуночкові вдається в основному методами електрокардіографічного дослідження. На кардіограмі видно, відхилення електричної осі в ліву сторону на кут до 90 ° з від`ємним значенням при лівошлуночкової блокаді, викликаної порушенням провідності переднього сегмента. Відхилення електричної осі вправо на кут до 90 ° з позитивним значенням свідчить про блокаду лівого заднього ділянки. Комплекс QRS залишається без змін. Для уточнення діагнозу проводиться Холтерівський моніторинг (зняття показань протягом кількох діб).

Відео: урок по блокадам ніжок пучка Гіса

Чим небезпечна блокада серця?

Найбільш небезпечною вважається повна атріовентрикулярна блокада, так як вона має серйозні наслідки, які проявляються в наступному:

1. Виникнення хронічної серцевої недостатності, що супроводжується непритомністю і колапсом. Згодом вона буде прогресувати, викликаючи загострення серцево-судинних захворювань (зокрема ІХС), Хронічних захворювань нирок і т.п.
2. На тлі уповільненої ритму розвиваються ектопічні аритмії, в числі яких тахікардія шлуночкова.
3. Найчастішим ускладненням є брадикардія, яка призводить до гіпоксії (кисневого голодування) мозку і нападів МАС, часте виникнення яких у людей старшого віку є причиною недоумства.
4. Іноді напад МАС викликає фібриляцію шлуночків, приводить до раптової смерті. Тому важливо своєчасно надати екстрену допомогу: виконати при необхідності масаж серця (непрямий) або провести вентиляцію легенів примусовим способом.
5. При інфарктах або постінфарктних станах повна блокада серця може викликати кардіогенний шок.

Етіологія

• В основному причини виникнення серцевої блокади криються в прогресуванні захворювань, таких як:
• міокардит тиреотоксического, дифтерійного або аутоімунного типу;
• дифузні захворювання сполучної тканини;
• пороки і пухлини серця;
• саркодіоз і амілоїдоз;
• мікседема;
• сифіліс, який вразив серце і пороки міокарда, викликані ревматизмом;
• інфаркт міокарда або кардіосклероз.
• Не менш поширеними причинами є медикаментозне отруєння, викликане перевищенням дозування деяких препаратів: хінідину (проти аритмії), корінфара, верапамілу, дигіталісу і ряду інших. Особливо небезпечними при серцевих блокадах будь-якого виду є препарати наперстянки.
• Неповна блокада часто виникає у абсолютно здорових людей. Найчастіше вона викликається перепорушенням блукаючого нерва, яке викликається підвищеними навантаженнями під час тренувань або виконання фізичної роботи.
• Відзначено випадки блокади вродженої, що виникає внаслідок патології внутрішньоутробного розвитку. При цьому у новонароджених діагностується порок серця і т.п.
• Блокаду можуть викликати і деякі види хірургічного втручання, що застосовуються в усуненні різних вад серця та інших аномалій.

діагностування

При випаданні частини скорочень шлуночків відбувається зменшення їх кількості. Це відбувається, як при повній, так і при частковій блокаді, в тому числі і функціональною. Щоб виявити природу її виникнення, використовується так звана проба з атропіном. Хворому вводиться атропін. Неповна блокада, виникнення якої не пов`язане з патологічними змінами, після цього проходить буквально через півгодини.