Ангіопластика в лікуванні судинних уражень

Коронарна ангіопластика - метод радикальної зміни форми, прохідності, напрямки судин. За останні 50 років вона зросла до окремого напрямку в судинної хірургії. Лікарі, що працюють в цій галузі, вважаються фахівцями високого класу. Адже операції проходять на мікрорівні, з використанням чутливої техніки, що дозволяє контролювати свої дії.

Коли необхідна ангіопластика?

Найчастіше метод використовується при порушеній прохідності:

• коронарних артерій у пацієнтів з різними формами ішемічної хвороби серця;
• периферичних судин рук і ніг (атеросклероз, ендартеріїт);
• зовнішньої або внутрішньої сонної артерії (аномалії, атеросклероз, що утруднює кровопостачання мозку);
• артерій нирок (аномалії розвитку, тромбоемболії, атеросклероз).

суть операцій

Вибір виду оперативного лікування залежить від безлічі причин. Хірург повинен бути впевнений в локалізації ураженої ділянки судини, можливості допоміжного колатеральногокровообігу, стані периферичних тканин, що оточують судинний стовбур.

Кожна операція розглядає найбільш оптимальний доступ до зони втручання з метою зниження травматичності для хворого, уникнення крововтрати.

Створюється додатковий шлях (шунт) для кровотоку з аорти в затромбовані артерію, це відновлює кровообіг в міокарді

Чисто механічно передбачувані дії на судинах зводяться до наступного:

• видалення провисшей частини, яка втратила своє значення і функціонування (флебектомія вен нижніх кінцівок при запущеній варикозної хвороби);
• створення обхідного кровотоку шляхом приєднання іншого судини нижче місця тромбозу або стенозу, з`єднання з більшою гілкою (аортокоронарне шунтування), широко застосовується для реваскуляризації міокарда, при цьому шунтом стає власна вена або штучний матеріал;
• розширенню звуженого судини за допомогою балонного катетера або установки металевого стента;
• видалення тромбу (тромбектомія), перекриває просвіт;
• усунення аневризми аорти шляхом висічення та накладення сітчастої зміцнює «заплатки».

Ангіопластика є частиною операцій на відкритому серці при комбінованих складних вадах. Заміна клапанів іноді вимагає одночасного перенесення усть вінцевих артерій (операція Бенталл).

Розглянемо можливі варіанти пластики артерій залежно від патології.

Які операції проводять на серцевих артеріях?

Операція на вінцевих артеріях називається коронарної ангіопластикою. Її завдання - відновлення необхідного рівня кровотоку по судинах серця, усунення гіпоксії в тканинах міокарда. Необхідно ввести катетер в серцевий артерію. Для цього є спеціальні інструменти. Тонкий довгий катетер просувається під контролем монітора рентгенівського апарату.

Оптимальне місце доступу до вінцевих артеріях залежить від локалізації стенозу:

• якщо необхідно досягти правої коронарної артерії, найкращий підхід з плечового стовбура;
• в огибающую артерію - з стегнової;
• в ліву передню спадну - з обох судин.

балонна ангіопластика полягає в доставці до місця звуження спеціального маленького кульки на кінці катетера. Його роздування дозволяє розширити артерію, використовуючи її розтягнення, здавити атеросклеротичної бляшки. Метод балонної ангіопластики в даний час застосовується для тимчасового ефекту, оскільки він не усуває основну перешкоду на шляху кровотоку.

Практичний досвід ангіохірургії показує, що через 3-6 місяців після ангіопластики може виникнути рестеноз (повторне звуження судини). Тому для зменшення ризику метод поєднують з установкою стентів.

Ангіопластика зі стентуванням може на кілька років вирішити проблеми ішемії серця, використовується для розширення ниркових артерій при їх атеросклеротичномуураженні (дуже важливо для лікування злоякісної гіпертензії).

Стентів є сітчаста металева трубочка, яка здатна розширюватися до необхідного розміру судини. Існують різновиди по конструкції, формі осередків. Стент надаватися на балон в кінці катетера. До етапу введення до місця установки операція проходить як балонна ангіопластика. Але після роздування кульки і розкриття пружною сітки його здувають. При цьому стент залишається в потрібному ділянці судини.

Проводиться контроль правильності установки стента, відновлення кровотоку

Іноді доводиться повторювати втручання. Якою коронарний посудину краще встановити стент, вирішують хірурги після коронарографії з з`ясуванням ступеня прохідності всіх вінцевих артерій. Іноді вводяться кілька стентів.

Як часто з`являються рецидиви?

На останньому етапі операції через катетер в вінцевий посудину вводяться Гепарин та Декстран для профілактики виникнення тромбу в місці стентування.

Для зниження можливості рефлекторного спазмування сусідніх ділянок і подальшого тромбоутворення хворому в післяопераційному періоді доведеться приймати антагоністи кальцію, препарати з нітрогрупи, Аспірин, Дипиридамол.

Стенти не рятують від рецидивів. Статистика повторних стенозів коронарних артерій показує, що протягом 5 років після операції вони виникають у 1 / 4-1 / 3 пацієнтів. Максимальна кількість рецидивів проявляється в перший рік після операції (до 90%).

ризик операції

Ангіопластику коронарних артерій без великих розрізів ще називають черезшкірної транслюмінальної. Її перевага перед іншими способами - відсутність воріт для інфекції, достатність одного проколу шкіри для введення катетера. Проте слід враховувати ризики і передбачити наслідки.

Зустрічаються небезпеки, пов`язані з:

• алергією на знеболюючі і рентгеноконтрастні препарати;
• пошкодженням артерії провідником, що викликає кровотечу і вимагає відкритого хірургічного втручання;
• розвитком гематоми в місці проколу судини.

Судинні втручання здатні рефлекторним шляхом викликати спазм мозкових артерій, «проштовхнути» наявний тромб. Тому ускладненням може бути ішемічний інсульт.

Стентування інших артерій

Методика стентування увійшла в практику лікування судинних уражень різної локалізації. Ангіопластика сонної артерії необхідна пацієнтам, якщо виявлені атеросклеротичні бляшки, що звужують судину, аневризма, при фіброзно-м`язової дисплазії судини, наслідки цукрового діабету.

Використовується вже описаний метод балонної ангіопластики з установкою стента. У пацієнта нормалізується мозковий кровообіг, зникають симптоми церебральної недостатності.

Клінічні спостереження і діагностичні методики показують успішний результат усунення звуження ниркових артерій

Методика стентування застосовується при звуженні і атеросклерозі ниркових артерій. Однак до теперішнього часу досить переконливих даних про її тривалої ефективності ніхто не почув. Артеріальний тиск, дійсно, знижується, але віддалені результати невідомі. Тому частина судинних хірургів воліє застосовувати інші методи ангіопластики ниркових артерій:

• створення шунта з аортою, чревной і брижових артеріями;
• видалення звуженої ділянки судини.

Ці операції вважаються більш показаними при поєднанні стенозу ниркових артерій з аневризмою або звуженням аорти.

Для доказу результативності стентування ниркових артерій необхідно порівняти ефект операції з консервативною терапією по ряду показників:

• Протягом гіпертензії;
• зменшення дозування або відміна гіпотензивних засобів;
• зникнення факторів ризику;
• прогресування ниркової недостатності;
• вплив на смертність пацієнтів.

Поки детального вивчення проблеми не існує, тому немає чітких рекомендацій щодо застосування операції.

Ангіопластика в лікуванні судин ніг

Своєчасна операція дозволяє уникнути ампутацій з приводу неминучої гангрени, домогтися загоєння трофічних виразок.

Оскільки зазвичай уражаються артерії гомілки і стопи, створення шунтів вважається неефективним. Виконується метод балонної ангіопластики з установкою стента по каркасу ураженої судини.

Які способи ангіопластики менш травматичні?

Одним з методів руйнування великих атеросклеротичних бляшок в посудині є лазерна ангіопластика.

Операція передбачає вплив лазерного променя на зону атеросклерозу при підведенні джерела випромінювання до ділянки звуження

Метод відрізняється простотою і результативністю, але не застосуємо при:

• тромбозі;
• розташуванні бляшки на розгалуженні артерій (біфуркації);
• підвищеної звивистості судини.

З довгим катетером через стегнову артерію вводиться тонка кварцова нитка. Промінь лазера викликає поступове руйнування бляшки. Метод використовується як коронарна ангіопластика, а також при атеросклерозі інших локалізацій.

Кому показана ангіопластика?

Відбором на операцію займаються судинні хірурги після проведення ангіографічної дослідження. З спрямованих в спеціалізовані центри пацієнтів показана операція тільки 30%.

Поширена думка про високу ефективність транслюмінальної пластики коронарних артерій у деяких пацієнтів викликає припинення застосування лікарських засобів, небажання змінювати режим і звички.

В операції відмовляють при:

• хорошому стані колатерального кровотоку;
• невеликому ступені звуження судини, коли досить ефективними можуть бути лікарські препарати;
• множині (дифузному) ураженні різних артерій серцевого м`яза.

Деякі клініки вважають всі протипоказання відносними, оперують навіть при важкому атеросклерозі з високим ризиком летального результату. До абсолютних протипоказань відносяться наявність у пацієнта:

• психічних розладів;
• непереносимості рентгеноконтрастних препаратів;
• важкої анемії;
• інфекційного захворювання;
• недавно перенесеного інсульту;
• схильності до кровотеч (маткових у жінок, при виразковій хворобі шлунка і кишечника);
• негативної реакції на передозування серцевих глікозидів.

післяопераційний період

Після операції ангіопластики пацієнтові необхідний спокій. Термін перебування в стаціонарі (від 1 до 5 діб) визначає лікар залежно від перенесеного обсягу втручання, стану хворого.

Відгуки

Відгуки пацієнтів, які перенесли ангіопластику відрізняються по відношенню до вибору методу лікування:

Олександр 66 років: «Нещодавно наполіг на додатковій установці стента в іншу посудину. Лікарі вважали, що одного досить. Але я не відчув істотної різниці до і після першої операції. Довелося заплатити за коронарографію, сама операція була безкоштовною ».

Олена 44 роки: «Моїй мамі робили лазерну ангіопластику артерії на нозі. У неї цукровий діабет і виразка на гомілки то відкривається, то заживає. Поки бачимо загоює вже 2 місяці. Мама стала більше ходити. Добре було б, якби допомогло ».

Володимир Петрович 67 років: «А мені відмовили в видаленні лазером бляшки на розгалуженні сонної артерії. Сказали, що потрібна велика операція, і успіх сумнівний. Одну прожени, на цьому ж місці виросте інша ».