Стеноз сонних артерій

Стеноз сонної артерії - захворювання, що зв`язує кардіологію і неврологію. Це яскравий приклад того, коли патологія серця і судин призводить до ураження головного мозку. Процес починається зі стадії невеликого звуження, а закінчується повною непрохідністю (закупоркою, окклюзией) судини.

Серцево-судинні хірурги вважають, що по прояву ознак стенозу загальної сонної артерії в зоні поділу на зовнішню і внутрішню гілки (біфуркації) можна судити про ступінь атеросклеротичного ураження всіх судин.

причини

Сонна артерія постачає кров в мозкові судини. Внутрішня гілка є однією з основних складових будови виллизиева кола на підставі мозку. Зовнішня артерія забезпечує роботу анастомозів при недостатності кровообігу, тому її здоровий стан важливо для течії, тяжкості і прогнозу ішемії.

Основний приплив крові йде по лівому і правому загальному стовбуру, потім по внутрішній сонній артерії.

Дізнатися про особливості будови сонної артерії і різних видах її патології можна з цієї статті.

Причиною звуження можуть бути облітеруючі форми:

• атеросклерозу;
• ендартеріїту;
• неспецифічного аортоартериита.

Механічне здавлення спостерігається:

• при доброякісних і злоякісних пухлинах, що локалізуються по ходу судин;
• аневрізматіческого розширенні дуги аорти;
• пороках серця і судин.

Патологія частіше виявляється у чоловіків.

Факторами є:

• куріння і алкоголізм;
• цукровий діабет і інша ендокринна патологія;
• зайва вага;
• низька фізична активність;
• гіпертензія;
• патологічна звивистість артерії;
• аномалії розташування;
• серцева недостатність;
• старечий вік;
• хвороби крові з підвищеним згортанням;
• підвищення рівня нізкоплотний ліпопротеїдів і тригліцеридів в крові;
• спазм судинного русла, що викликається частими стресами;
• спадкова недостатність в синтезі колагену і забезпеченні еластичності стінки артерії.

патогенез

Дослідження показали, що оклюзії і стенози магістральних судин при ішемії мозку мають до 57% пацієнтів. У 1/5 частини спостерігали багаторівневі ураження різних гілок каротидного басейну. Подібну різновид множинного стенозу називають ешелонованої або тандемной.

Найбільш поширений атеросклеротичний процес, виражений у формуванні бляшки під інтиму артерії, де «попрацювали» віруси. Мікроорганізми при грипі, герпесі обов`язково вражають стінки судин. Улюблені місця:

• вінцеві артерії серця;
• судини головного мозку і шиї.

Вони розпушують інтиму, підвищують її проникність для інших факторів. Далі в місці пошкодження відкладаються нізкоплотний ліпопротеїди, фібрин, солі кальцію.

При запальної реакції в артеріальній стінці відбувається розростання клітин оболонки, відкладаються комплекси антитіл. Будь-яка причина призводить до побудови перешкоди для кровотоку, до його уповільнення, створює сприятливі умови для формування тромбу.

Ризик виникнення ішемічного інсульту залежить від ступеня звуження просвіту судини. Опубліковані дані за наслідками стенозу внутрішньої сонної артерії:

• при безсимптомному перебігу і виявленні більше 75% просвіту судини ризик становить 5,5% щорічно;
• якщо безсимптомний перебіг проходить на тлі звуження 60% діаметра, слід очікувати інсульти у 11% хворих протягом п`яти років;
• при наявності клінічних ознак стеноз призводить до інсульту протягом року до 40% пацієнтів, з другого року - додається ще по 7%.

Як оцінюють ступінь звуження?

Існують міжнародні рекомендації по оцінці ступеня звуження сонної артерії. Для цього проводять найбільш точне візуальне дослідження (ангіографію). Коефіцієнт розраховується у відсотках по відношенню діаметра в зоні звуження до встановленого більш наближеному нормальному відрізку.

За норму можна приймати розмір просвіту:

• як передбачуваний належний показник;
• внутрішньої сонної артерії над ділянкою розширення відразу після біфуркації;
• загальної сонної артерії ні 1-4 см нижче розгалуження.

Ангіограма дозволяє візуально оцінити розмір пошкодження

Залежно від отриманого показника розрізняють ступеня стенозу:

• мала - від 0 до 29%;
• помірна - від 30% до половини посудини;
• виражена - до 69%;
• критична - від 70 до 99%;
• повна оклюзія - 100%.

Якщо звуження викликано атеросклеротичної бляшкою, то додатково потрібно класифікувати за рядом ознак:

• в залежності від структури - гомогенні різної щільності, гетерогенні з ділянками підвищення або зниження щільності, за наявністю відкладень солей кальцію;
• за поширеністю - подовжені (більше 15 мм), локальні або вогнищеві (менше 15 мм);
• за місцем розташування і виду - сегментарні, полуконцентріческіе, концентричні;
• форма поверхні може бути рівною або нерівній;
• в залежності від ускладнюють процесів - неускладнені, з виразкою, крововиливом, тромбом в просвіті.

Емболи з внутрішньої сонної артерії потрапляють в більш дрібні судини і утворюють мікроінфаркти

Патогенез стенозу передбачає три основні форми розвитку:

• гемодинамическую - При звуженні 75% основного просвіту ділянки судини в мозкові артерії не надходить необхідний обсяг крові;
• мікроемболіческую - Від бляшки відриваються жирові (атероматозні) емболи з кристалами кальцію, з потоком крові вони надходять в більш дрібні гілки мозку і судин ока, стають причиною малих коркових інфарктів мозку;
• тромботичну - Стеноз переходить в повну закупорку з розвитком великих інфарктів в басейні середньої мозкової артерії.

клінічна картина

Симптоми захворювання проявляються на тлі вже значних змін в сонної артерії. Неврологічні прояви дуже нагадують інсульт. По суті, і є ішемічними наслідками кисневої недостатності. У пацієнтів спостерігаються:

• раптові психічні порушення;
• втрата пам`яті (часткова або повна);
• різке запаморочення, неможливість самостійно пересуватися через порушену координації;
• порушення чутливості в половині тіла, почуття «мурашок», «поколювання»;
• несвідомий стан, падіння;
• порушене зір (помутніння, втрата контрастування, сліпота);
• виражена слабкість, скарги на стомлюваність;
• нудота і блювота.

Основними симптомами звуження каротидних артерій є:

• різна, несиметрична пульсація на сонних і скроневих артеріях, що визначається пальпаторно при огляді пацієнта;
• типовий судинний шум, який можна вислухати фонендоскопом над областю біфуркації (мається у 68% пацієнтів при стенозировании 70% просвіту і більше);
• огляд окуліста показує знижений тиск в центральній артерії сітківки на стороні поразки.

Неважко навчитися визначати пульсацію на сонної артерії

Необхідно звертати увагу на наявність атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, перенесений інфаркт міокарда в анамнезі, як серйозні фактори ризику. Всі симптоми можуть мати тимчасовий характер, потім повторюватися. Хворий потребує термінової госпіталізації та лікуванні.

діагностика

При виявленні перших симптомів необхідно звернутися до лікаря. Обстеження включає:

• загальні та біохімічні дослідження крові, сечі - допомагають з`ясувати причину нездужання;
• електрокардіограму;
• ультразвукове доплерівське дослідження сонних артерій;
• комп`ютерну ангіотомографію;
• магніторезонансну ангіографію.

Лікар функціональної діагностики бачить досліджуваний посудину в кольоровому зображенні

лікування

Як лікувати хворого, визначить лікар-терапевт спільно з неврологом.

При виборі консервативної терапії показані:

• препарати, що розріджують кров і запобігають подальше тромбоутворення, зазвичай використовуються кошти на основі Аспірину, протипоказані пацієнтам із захворюваннями шлунка та кишечника;
• антикоагулянти призначаються в залежності від часу, що пройшов з моменту передбачуваного тромбозу.

Операція пропонується при відсутності ефекту від медикаментів або при високому ступені оклюзії. Вперше в 1951 році був виконаний анастомоз між зовнішньою і внутрішньою сонною артеріями для ліквідації ішемії мозку. У 1953 році відомий кардіохірург Дебейки запропонував ендартеректомію.

Сучасні хірургічні втручання з реконструкції сонних артерій припускають:

• каротидної ендартеректомії ділянки звуження разом з тромбом, атеросклеротичної бляшкою і реконструктивними змінами в області біфуркації;
• формування обхідних шунтів, частіше з підключичної артерією;
• стентування (транслюминальная ангіопластика) - установка стента (сітчастої трубки) в звужену ділянку після видалення тромбу і розширення його разом з посудиною до нормальних розмірів артерії;
• виправлення деформацій у Внечерепной ділянці сонних артерій;
• операції на вузлах вегетативної нервової системи.

На правому знімку видно позитивна динаміка після установки стента

В даний час є різновид стентів, покритих ліками, що запобігає повторне тромбоутворення.

Вибір каротидної ендартеректомії

Думки з приводу доцільності ендартеректоміі розходяться. Існують дані про зростання повторних тромбозів і значний ризик гострої кровотечі. Прихильники цього втручання наполягають на дотриманні точних показань і протипоказань.

Хірургічні методи рекомендують пацієнтам з неврологічною симптоматикою при:

• звуженні більше 70%;
• гострому тромбозі в басейні внутрішньої сонної артерії;
• на тлі клініки інсульту;
• якщо звуження відноситься до ембологенний увазі і стенозу від 30 до 69%;
• при одночасному аортокоронарне шунтування;
• при наявному гострому розшаруванні аорти;
• якщо на тлі прийому аспірину, стеноз становить менше 30% діаметра.

Операція цій групі хворих протипоказана, якщо без прийому аспірину стеноз менше 30% і має хронічний перебіг.

Для хворих з безсимптомним перебігом пропонується наступне показання: стенозирование понад 60%, при цьому прогноз ускладнень не повинен перевищувати 6%.

Явними протипоказаннями вважаються:

• звуження менше 60%;
• ступінь стенозу вище 60%, але ризик ускладнень перевищує 6%;
• хронічна форма оклюзії;
• ознаки розшарування сонної артерії.

Після виписки зі стаціонару хворий повинен:

• постійно приймати підтримуючу дозу протівотромботіческімі препаратів;
• відмовитися від куріння, алкоголю, переїдання, сауни і парної лазні;
• регулярно проходити повторні обстеження.

Чи застосовується народне лікування?

До рекомендацій народного лікування для «очищення судин» слід ставитися критично. Не існує трав або рослин, здатних розчинити тромби або нормалізувати звивистість артерії.

До таких способів відносяться:

• настоянка часнику з медом і лимоном;
• відвар подорожника і золотого вуса;
• прийом варення з ягід глоду;
• суміш соку цибулі з медом.

Всі рецептури протипоказані при алергії на трави. Перед застосуванням краще порадитися з лікарем.

Стеноз сонної артерії має багато причин, але один результат. Сучасний рівень медицини дозволяє поставити правильний діагноз і лікувати пацієнта при своєчасному зверненні.