Біль у грудях. Болі за грудиною, в області серця, що тиснуть і пекучі болі в грудях

Болі в грудях зустрічаються практично у кожної другої людини в зв`язку з тим, що причин їх виникнення безліч. Частота народження тих чи інших патологій знаходиться в певній залежності від віку пацієнта, його професійного заняття і умов життя. Таким чином, болю в грудях у молодих пацієнтів найчастіше говорять про міжреберної невралгії, небезпека якої порівняно невелика. У вагітних поява болю в грудях вимагає ретельного обстеження, оскільки для них характерні специфічні плеврити, в основному, туберкульозної етіології.


Також у вагітних може розвиватися прогресуюча дилатационная кардіоміопатія, здатна привести до різкого і значного погіршення стану здоров`я. У пацієнтів старше 40 років і у жінок в менопаузі слід мати на увазі можливість розвитку ішемічної хвороби серця, ускладнюється інфарктом міокарда. Однак орієнтуватися виключно на вік пацієнта при постановці діагнозу більш ніж нерозумно в зв`язку з тим, що в останні десятиліття дебют серцевої патології спостерігається у все більш молодих пацієнтів. Також слід враховувати можливість прояву у пацієнта однієї з більш рідкісних патологій, список яких досить великий. Більшість даних патологій будуть описані нижче.

При діагностиці причин болю за грудиною керуються принципом якомога скорішого виключення найбільш небезпечних для життя пацієнта захворювань. Таким чином, при подібних болях на початковому етапі слід зробити електрокардіограму, рентгенографію грудної клітини у фронтальній проекції і загальний аналіз крові. Дані нескладні дослідження дозволяють діагностувати або, принаймні, запідозрити близько 80% захворювань за умови того, що читає результати даних досліджень доктор враховує можливість розвитку широкого спектру захворювань у конкретного пацієнта. При відсутності відповідності клінічної картини результатами проведених досліджень проводять більш специфічні тести в залежності від того, яку причину болю підозрюють.

Лікування болів в грудях має грунтуватися на точному діагнозі і здійснюватися відповідно до протоколів, розробленими міністерством охорони здоров`я. Дані протоколи передбачають правильну послідовність діагностичних і лікувальних заходів в залежності від стану хворого. Однак, на жаль, протоколи існують тільки для найбільш часто зустрічаються хвороб і не розроблені для рідкісних патологій. У сумнівних випадках тактика лікування виробляється лікарським консиліумом, в який входять доктори багатьох спеціальностей, для того щоб розглянути максимально велике число можливих захворювань і вибрати з них найбільш ймовірні. У міру того як коло причин болю звужується, проводиться виключення або підтвердження кожної з них за допомогою вузько аналізів та інструментальних досліджень. Після встановлення остаточного діагнозу призначається точне і конкретне лікування.

Анатомія грудної клітки

Грудна клітка утворена кістковим каркасом і м`язовим апаратом. У порожнині грудної клітини розташовуються органи дихальної, серцево-судинної, травної, ендокринної та інших систем, а також магістральні кровоносні і великі лімфатичні судини.

кістковий каркас

Грудна клітка має форму урізаного конуса, сплющенного в передньо-задньому напрямку. Вона складається з дванадцяти пар ребер, грудини спереду і грудного відділу хребта ззаду. Передні кінці ребер, в нормі що складаються з хрящової тканини, з`єднуються з рукояткою і тілом грудини спереду. У задній частині грудної клітини головки ребер формують малорухливі суглоби з поперечними відростками грудних хребців. Тіла грудних хребців вдаються в порожнину грудної клітини, формуючи з боків від себе дві борозни, в яких залягають задні краю легких. Незважаючи на те, що кістки, що формують каркас грудної клітини, мають досить високу жорсткість, сама грудна клітка в міру пружна завдяки хрящів передніх кінців ребер і незначного обсягу рухів реберно-хребетних суглобів.

У верхній і нижній частині грудної клітини знаходяться два отвори - верхня і нижня апертура. Через верхню апертуру в грудну порожнину проходить стравохід, трахея, магістральні кровоносні судини, нерви і ін. Нижня апертура практично на всьому протязі закрита діафрагмою, яка лише в середині має отвори для аорти, нижньої порожнистої вени і стравоходу.

м`язовий апарат

М`язи грудної клітки підрозділяються на дві групи:

• власні м`язи грудної клітки (безпосередньо формують грудну стінку);
• м`язи, що приводять у рух верхній плечовий пояс і вільну верхню кінцівку. 

До вільних м`язів грудної клітини відносяться:

• зовнішні міжреберні м`язи;
• внутрішні міжреберні м`язи;
• подреберние м`язи;
• поперечна м`яз грудей. 

Вільні м`язи грудної клітини практично не беруть участь в процесі вдиху, оскільки вдих здійснюється переважно діафрагмою. На висоті вдиху грудна клітка розширюється, міжреберні проміжки збільшуються, а разом з ними відбувається натягнення міжреберних м`язів. Видих здійснюється пасивно, через прагнення пружних міжреберних м`язів повернутися в розслаблений стан.

До м`язів, що приводить в рух верхній плечовий пояс і вільну верхню кінцівку, відносяться:

• велика грудний м`яз;
• малий грудний м`яз;
• підключичної м`яз;
• передній зубчастий м`яз. 

Перераховані вище м`язи в процесі звичайного (нефорсірованних) Дихання участі не беруть, проте при задишки, супроводжує деякі захворювання дихальної системи (бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легень, пневмоконіози і ін.), Вони можуть підключатися і збільшувати силу вдиху і видиху. Для повноцінного їх функціонування необхідно фіксувати верхній плечовий пояс, що такі хворі роблять інстинктивно шляхом упору об спинку стільця, підвіконня, стіл і т. П.

На окрему увагу заслуговує діафрагма. Вона являє собою плоску м`яз куполоподібної форми, що розділяє грудну і черевну порожнину. Діафрагма складається з двох частин - м`язової і фіброзної. М`язова частина знаходиться по краях діафрагми в області склепінь її купола, а фіброзна частина, іменована інакше сухожильних центром, займає верхівку купола. Орієнтовно в середині сухожильного центру розташовуються три отвори для аорти, нижньої порожнистої вени і стравоходу відповідно.

Скорочення і розслаблення діафрагми забезпечують близько 80 - 90% вентиляції легенів. Порушення її функції під дією міорелаксантів (лікарські засоби, що знижують м`язовий тонус), ботуліністіческого токсину, контузій або поранень моментально знижує ефективність дихальних рухів і при відсутності своєчасної допомоги (штучна вентиляція легенів) Найімовірніше призводить до загибелі хворого.

Органи і структури грудної клітини

В ході еволюції скелет людини був сформований таким чином, щоб забезпечувати максимальний захист життєво важливих органів. Саме з цієї причини головний мозок вільно плаває в спинномозковій рідині всередині черепної коробки, дітородні органи захищені кістками малого тазу, а основні органи дихальної та серцево-судинної системи знаходяться всередині реберного каркаса грудної клітини.

Грудна клітка є вмістилищем наступних органів і анатомічних структур:

• легкі;
• трахея;
• головні бронхи;
• серце;
• аорта і її гілки;
• нижня і верхня порожниста вена;
• стравохід;
• тимус (вилочкова залоза);
• загальний лімфатичну протоку;
• лімфатичні вузли;
• великі нерви (блукаючі, діафрагмальні, симпатичний стовбур) та ін. 

легкі
Легкі є центральні органи дихальної системи, в яких відбувається газообмін між кров`ю і атмосферним повітрям. Обидва легких людини займають найбільшу частину внутрішнього простору грудної клітини. Права легеня складається з трьох часток - верхньої, середньої та нижньої. Ліва легеня менше правого і складається всього з двох частин - верхньої і нижньої. Поверхня обох легенів вистелена вісцеральної плеврою. Внутрішня поверхня грудної клітини вистелена парієтальної плеврою. Невелике замкнутий простір, що знаходиться між вісцеральної і парієтальної плеврою, називається плевральної порожниною. У ній постійно знаходиться близько 5 - 10 мл рідини, яка змочує плевру і зменшує тертя між легкими і грудної стінкою під час дихання.

трахея
Трахея являє собою порожню трубку на передній поверхні шиї, по якій повітря циркулює від гортані до головних бронхах і легким, а також у зворотному напрямку. Довжина гортані коливається від 9 до 11 см, а її діаметр становить 15 - 18 мм. Місцем переходу гортані в трахею є нижній край VI шийного хребця. Нижній кінець трахеї знаходиться на рівні верхнього краю V грудного хребця і відповідає місцю її розгалуження на два головних бронхи - лівий і правий. Стінка трахеї складається з 16 - 20 хрящових півкілець, відкритих вкінці. Дані півкільця з`єднуються один з одним за допомогою фіброзних зв`язок. Задня частина трахеї, куди відкриваються півкільця, називається перетинчастої стінкою. Вона є м`якою і межує з передньою поверхнею стравоходу. Внутрішня поверхня трахеї вистелена миготливим епітелієм і багата слизовими залозами.

Головні бронхи
Після проходження через трахею повітря потрапляє в головні бронхи, які згодом в паренхімілегенів діляться на часткові, сегментарні, субсегментарние, дольковий, термінальні і найменші респіраторні бронхи. Місце входження бронхів в легені іменується воротами легких. Крім бронхів в кожне легке входить також легенева артерія, дві легеневі вени, лімфатичну судину, а також нерви і бронхіальні артерії і вени. Всі структури, що входять у ворота легкого, називаються коренем легені.

Лівий і правий головні бронхи не однакові і мають деякі анатомічні особливості. Правий головний бронх складається з 6 - 8 півкілець (за аналогією з трахеєю), А лівий - з 9 - 12 півкілець. Таким чином, правий бронх коротший, але ширше лівого. Більш того, правий бронх є практично продовженням трахеї, оскільки відходить від неї під невеликим кутом. Лівий головний бронх відходить під великим кутом до трахеї, тобто в підсумку він розташовується горизонтальнее, ніж правий головний бронх. Дана особливість пояснює той факт, що при гострій закупорці дихальних шляхів чужорідними тілами вони найчастіше зупиняються в просвіті правого бронха, в той час як лівий бронх залишається прохідним.

серце
Серце є центральним органом серцево-судинної системи, що підтримує оптимальний для життєдіяльності організму артеріальний тиск. Його скорочення сприяють постійної циркуляції крові і здійсненню пов`язаних з цим обмінних процесів.

Серце знаходиться в так званому загрудинном просторі, причому переважно зліва (2/3 серця знаходиться зліва від серединної лінії тіла і 1/3 справа). Форма серця в нормі еліпсовою, а його поздовжня вісь залежить від типу статури. У худих і високих людей серце «каплевидной» форми з вертикальною віссю, в той час як у людей низьких і кремезних серце може практично лежати на діафрагму, маючи при цьому майже горизонтальну вісь. Протягом життя форма і вісь серця може змінюватися в залежності від способу життя і захворювань. Наприклад, при сильному схудненні або хронічної обструктивної хвороби легень вісь серця зміщується вправо, тобто вертикально. На останніх тижнях вагітності діафрагма піднімається, в зв`язку з чим вісь серця зміщується вліво, тобто горизонтально. Патологічний підняття діафрагми може відзначатися при асците, сильному здутті живота, ожирінні та ін.

Анатомічно серце складається з чотирьох відділів - двох шлуночків і двох передсердь. Ліві відділи серця (ліве передсердя і лівий шлуночок) Більш масивні, оскільки проштовхують кров у велике коло кровообігу (головний мозок, внутрішні органи, м`які тканини і ін.). Праві відділи серця менш масивні, оскільки вони проштовхують кров через мале коло кровообігу (легкі), Опір якого менше. Напрямок потоку крові по камерах серця задається системою клапанів, розташованих між передсердями і шлуночками, а також між шлуночками і виходять з них судинами (легенева артерія виходить з правого шлуночка і аорта з лівого шлуночка). Також не можна не згадати соединительнотканную перегородку, розташовану між передсердями і шлуночками, а також атріовентрикулярний вузол, розташований в нижній частині міжпередсердної перегородки. Завдяки даним структурам відбувається послідовне скорочення передсердь і шлуночків, що є необхідною умовою правильної гемодинаміки.

На розрізі серце складається з трьох шарів. Внутрішній шар, який має назву ендокардит, вистилає камери серця. Середній шар, який називається міокардом, складається з м`язової тканини. Зовнішній шар, що називається епікардом, являє собою вісцеральний лист перикарда (навколосерцевої сумки) І розташовану під ним пухку сполучну тканину. Зовні серце оточене перикардом, що складається зі щільної оформленої сполучної тканини. Між перикардом і епікардом є щілиноподібні простір, в якому знаходиться до 5 - 7 мл рідини. За аналогією з плевральної рідиною вона знижує тертя між епікардом і перикардом під час серцевих скорочень. Кровопостачання тканин серця здійснюється системою коронарних артерій, гирла яких знаходяться зазвичай позаду аортального клапана.

Гістологічно серце являє собою м`яз з особливим типом передачі збудливого імпульсу. Автоматизм його скорочень забезпечується присутністю в ньому двох вузлів (синоатриального і атріовентрикулярного) І декількох пучків волокон провідної системи серця. Дані структури здатні самостійно генерувати новий імпульс через певні проміжки часу. Почастішання і уповільнення частоти серцевих скорочень відбувається під впливом гемодинамічних факторів (анемія, низький об`єм циркулюючої крові), А також впливу вегетативної нервової системи (стреси, стан сну і неспання і т. д.).

Аорта і її гілки
Аорта являє собою найбільш великий посудину організму, що транспортує артеріальну кров. Вона доставляє її від лівого шлуночка серця до периферичних органів і тканин. Розрізняють три відділу аорти - висхідна частина, дуга і спадна частина. Висхідна частина починається невеликим розширенням відразу після виходу з лівого шлуночка. Безпосередньо позаду аортального клапана знаходяться гирла лівої і правої коронарної артерії, які живлять тканини серця. Довжина висхідної аорти дорослої людини становить 5 - 7 см, після чого вона згинається вліво і назад, переходячи в дугу аорти.

Від дуги аорти відходять кілька важливих гілок. Від внутрішньої її поверхні відходять відносно невеликі бронхіальні артерії і артерія вилочкової залози. Від зовнішньої її поверхні відходять три основні гілки. Першою гілкою є плечоголовний стовбур, який в подальшому розділяється на праву загальну сонну артерію і праву підключичну артерію. Другий гілкою є ліва загальна сонна артерія. Третьою і останньою великою гілкою дуги аорти є ліва підключична артерія. Після відходження великих гілок дуга аорти переходить в низхідну частину. Низхідна частина аорти поділяється на грудну і черевну частину, кордоном між якими є аортальний отвір діафрагми, розташоване в нормі на рівні XII грудного хребця.

Нижня і верхня порожниста вена
Нижня порожниста вена є найбільшим посудиною організму, яке збирає венозну кров від всієї нижньої частини тіла. Вона утворилася внаслідок злиття двох спільних клубових вен. У черевній порожнині до неї примикають різніорганні вени, збільшуючи її сумарний дебіт. Закінчується дана вена впаданням в праве передсердя.

Верхня порожниста вена збирає венозну кров від усієї верхньої частини організму (голова, шия, верхні кінцівки, бронхи, черевна стінка і ін.). Вона виникає при злитті лівої і правої плечеголовной вени і закінчується, як і нижня порожниста вена, впаданням в праве передсердя.

стравохід
Стравохід є трубчастим органом, розташованим позаду трахеї в задньому середостінні. Його функцією є транспортування харчової грудки з порожнини глотки в шлунок. Верхньою межею стравоходу є тіло VI шийного хребця, а нижньою межею - місце переходу його в шлунок, що проектується орієнтовно в області тіла XI грудного хребця.

Анатомічно стравохід підрозділяється на 3 відділи - шийний, грудної та черевної. Довжина шийного відділу складає близько 6 - 8 см. Грудний відділ найбільш протяжний - 15 - 18 см. Черевний відділ найкоротший - 1 - 3 см. Також слід зазначити, що, перебуваючи в грудній порожнині, стравохід здійснює декілька вигинів в двох площинах (фронтальної і сагітальної). У фронтальній площині стравохід спочатку згинається вліво на рівні III - IV грудного хребця, а потім вправо на рівні VIII грудного хребця. У сагітальній (передньозадній) Площині також відзначаються два вигини. Перший вигин проектується на рівні біфуркації трахеї (IV - V грудні хребці), При цьому стравохід зміщується назад. Другий вигин - вперед знаходиться на рівні VIII - IX грудних хребців, що відповідає місцю його переходу через відповідний отвір діафрагми. Крім вигинів стравоходу важливо згадати і місця фізіологічних звужень, яких налічується три. Перше звуження розташовується у його верхньої межі, в місці переходу в глотку. Друге звуження знаходиться на рівні дуги аорти. Третє звуження знаходиться в місці переходу стравоходу через діафрагму.

На розрізі стравохід складається з трьох шарів - слизового, м`язового і сполучнотканинного. Слизовий шар є внутрішнім і складається з багатошарового плоского епітелію. Добре розвинена подслизистая основа забезпечує формування від 6 до 8 поздовжніх складок слизової стравоходу. Простір між підслизової основою і слизовою оболонкою заповнене сполучною тканиною і слизовими залозами, протоки яких відкриваються в порожнину стравоходу. М`язовий шар, в свою чергу, ділиться на внутрішній - поздовжній шар і зовнішній - поперечний. Слід також зазначити, що м`язи верхньої частини стравоходу переважно скелетні, тому піддаються вольовому контролю. У міру просування по стравоходу вниз кількість скелетних волокон зменшується, поступаючись місцем гладким м`язовим волокнам, які скорочуються і розслабляються мимоволі. Зовнішній шар стравоходу називається також сполучнотканинним або адвентіціей. Черевна частина стравоходу поверх адвентиции покрита очеревиною.

тимус
Тимус є одночасно імунним і ендокринною органом. Імунним він вважається з тієї причини, що в ньому формуються і програмуються (навчаються) Т-лімфоцити (одні з найважливіших клітин імунної системи). Ендокринних даний орган вважається, оскільки в ньому виробляються такі гормони як тимозин, тималін, тимопоетин, інсуліноподібний фактор росту і Тимусна гуморальний фактор.

Зовні тимус являє собою часточковий орган у вигляді двозубою вилки, спрямованої вгору, з-за чого його називають також вилочкової залозою. Він локалізується безпосередньо позаду тіла і рукоятки грудини. При народженні даний орган червоного кольору, а його розміри сягають 6 см в довжину і 4 - 5 см в ширину. Максимального розміру орган досягає в період статевого дозрівання, а потім відбувається повільна його інволюція. Структурно інволюція проявляється атрофією і зниженням функції тимуса, через заміщення фолікулярної тканини на жирову тканину. Деякі вчені пов`язують процес старіння організму саме з інволюцією вилочкової залози.

Загальний і правий лімфатичний проток
Загальний лімфатичну протоку є найбільш великих лімфатичних посудиною організму, який збирає, в кінцевому рахунку, близько всієї лімфи. Залишкова частина лімфи потрапляє в правий лімфатичний проток.

Загальний лімфатичну протоку починається в заочеревинному просторі. Точне місце його початку може варіювати, як і його довжина, яка становить у середньому 30 - 41 см. В грудну порожнину загальний лімфатичну протоку проникає через аортальний отвір діафрагми, після чого по передній поверхні хребта піднімається вгору до рівня дуги аорти, де відхиляється вліво. Далі, загальний лімфатичну протоку переходить на шию і впадає в венозний русло в області з`єднання лівої внутрішньої яремної вени з лівої підключичної веною. Правий лімфатичний проток значно менше і коротше. Його довжина складає всього 10 - 15 мм, а у деяких людей він може зовсім не бути. У тих же, у кого цей протока присутній він впадає в місце злиття правої внутрішньої яремної вени і правої підключичної вени.

Лімфатичні вузли
Лімфатичні вузли є структурами імунної системи, що здійснюють фільтрацію лімфи і знищення будь-яких чужорідних антигенів, які перебувають в ній. Під чужорідними антигенами маються на увазі будь-які речовини, не властиві геному конкретної людини. Інформація про зустрінутих і знищених антигени тривалий час зберігається в пам`яті Т-лімфоцитів, для того щоб під час ймовірного повторного контакту виробити повноцінний імунна відповідь в більш стислі терміни. Таким чином, лімфатичні вузли є одними з ключових структур організму, що забезпечують формування та підтримання імунітету.

Лімфатичні вузли грудної клітки підрозділяються на дві групи - парієтальні і вісцеральні. Парієтальним вузлів характерно пристеночное розташування. В їх число входять предпозвоночной, міжреберні, окологрудной, окологрудінная і верхні діафрагмальні вузли. Вісцеральні лімфатичні вузли збирають лімфу від блізрасположенних органів грудної клітини. Таким чином, вісцеральні лімфатичні вузли в, свою чергу, підрозділяються на предперікардіальние, латеральні перикардіальні, а також передні і задні середостінні вузли. Задні середостіння вузли включають в себе бронхолегеневі, трахеобронхіальні і юкста-стравоходу лімфатичні вузли.

великі нерви
У грудної порожнини знаходяться найважливіші нерви і нервові стовбури, частина з яких іннервує деякі органи і тканини, а частина проходить транзитом в черевну порожнину. Зокрема, мова йде про симпатичних стовбурах, блукаючого і диафрагмальном нерві.

Симпатичні стовбури є сукупністю симпатичних вузлів вегетативної нервової системи, пов`язаних між собою білими сполучними гілками. Лівий і правий симпатичний стовбур знаходиться відповідно праворуч і ліворуч від хребетного стовпа. Кожен симпатичний стовбур поділяється на 4 відділи - шийний, грудної, черевної і поперековий. Вузли кожного з відділів беруть участь у формуванні певних нервів, які здійснюють симпатичну іннервацію того чи іншого органу. Вузли грудного відділу формують нерви, які контролюють роботу серця і скорочення мускулатури бронхів. Крім того, вони формують численні симпатичні сплетення.

Блукаючі нерви мають відносно велику протяжність і анатомічно поділяються на 4 відділи - головний, шийний, грудної та черевної. Грудний відділ блукаючого нерва проектується від місця відходження поворотного горлового нерва і до стравохідного отвору діафрагми. У грудній порожнині блукаючінерви проходять по передній поверхні дуги аорти (лівий блукаючий нерв) І правої підключичної артерії (правий блукаючий нерв). Потім, вони відхиляються назад і переходять на праву і ліву поверхню стравоходу, де формують стравоходу сплетіння. Далі, з вищевказаного сплетення відокремлюються два блукаючих стовбура, які по передній і задній поверхні стравоходу через відповідний отвір діафрагми переходять в черевну порожнину.

У грудній порожнині блукаючий нерв віддає кілька гілок. Грудні серцеві гілки беруть участь у формуванні серцевого сплетення. Бронхіальні гілки здійснюють парасимпатическую іннервацію бронхіального дерева, а також беруть участь у формуванні легеневого сплетення. Згадане раніше стравоходу сплетіння іннервує мускулатуру даного органу, а також регулює темпи секреції слизових залоз.

Діафрагмальнийнерв є змішаним, що відбувається з шийного сплетення. В грудну клітку обидва нерва входять між підключичної артерією і веною з кожного боку, проходять по передніх поверхонь відповідних коренів легких, по поверхні перикарда і закінчуються в тканини діафрагми. Рухові волокна даних нервів забезпечують скорочення і розслаблення діафрагми. Чутливі волокна іннервують перикард, плевру, діафрагмальну частина очеревини і частина капсули печінки.

Які структури можуть запалюватися в грудях?

Грудна клітка є вмістилищем великої кількості життєво важливих органів, кожен з яких може запалюватися з тих чи інших причин. Крім вмісту грудної клітини, запалення може торкнутися кістковий її каркас і м`язовий апарат.

Структурами і органами грудної клітини, здатними запалюватися, є:

• серце;
• аорта;
• порожнисті вени;
• легкі;
• плевра;
• бронхи;
• трахея;
• лімфатичні вузли;
• лімфатичні судини;
• стравохід;
• хребці;
• міжхребетні диски;
• ребра;
• грудина;
• тимус;
• великі нерви (блукаючий, діафрагмальний, симпатичний стовбур і ін.);
• м`язи грудної стінки;
• молочні залози і ін. 

Механізм виникнення практично будь-якого болю має на увазі надмірне подразнення нервових рецепторів. Роздратування рецепторів в більшості випадків пов`язано з пошкодженням тканин, в яких вони розташовуються. Пошкодження тканин, в свою чергу, може розвиватися під впливом безлічі факторів (фізичних, хімічних, біологічних і навіть психогенних). Воно має на увазі руйнування певного числа клітин, при якому в міжклітинний простір вивільняються агресивні біологічно активні речовини, що викликають набряк, почервоніння, біль та інші ознаки запальної реакції.

Підсумовуючи вищесказане, необхідно відзначити дві основні речі в появі болю. Першим моментом є первинне руйнування живих тканин будь-яким агресивним зовнішнім або внутрішнім фактором. Другим моментом є запальна реакція, яка розвивається у відповідь на первинне руйнування і, як правило, ініціює розвиток вторинного пошкодження тканин, що знаходяться поблизу.

Діагностика причин болю в грудях

З`ясування справжньої причини болів у грудях може викликати значні труднощі в зв`язку з тим, що кількість таких велике. Тому в процесі діагностики необхідно керуватися принципом виключення в першу чергу патологій, які можуть в найкоротші терміни (хвилини і годинник) Негативно позначитися на здоров`ї пацієнта і привести до летального результату. У число таких захворювань входить гострий коронарний синдром, тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс, проривна виразка, перитоніт, расслаивающая аневризма аорти і ін. У другу чергу необхідно виключити захворювання, які розвиваються зазвичай повільніше (години і дні), Проте також можуть привести до серйозних наслідків. В даному випадку мова йде про міокардит, перикардиті, пневмонії, легеневій абсцессе, плевриті, гидротораксе (рідина в плевральної порожнини), Пневмоторакс (повітря в плевральній порожнині), Емфіземи середостіння, поддиафрагмальном абсцес печінки або діафрагмальної грижі. У разі якщо жоден з діагнозів даної категорії не підтверджується, приступають до пошуків патологій, терміновість яких відносна і вимірюється тижнями, місяцями і роками. До числа таких захворювань відносять доброякісні та злоякісні новоутворення, грижі міжхребцевих дисків, міжреберної невралгії, оперізуючий лишай та ін.

У процесі пошуку причини болю в грудях необхідно обстежити пацієнта максимально доступним кількістю методів, що дозволяють зібрати інформацію про стан його організму. Починати слід із збору анамнезу захворювання, оскільки такі деталі як терміни появи перших симптомів, їх послідовність, вираженість кожного з них можуть спочатку наштовхнути лікаря на найбільш ймовірний діагноз. Дані анамнезу життя, такі як умови проживання, соціальний статус, рід занять, супутні і перенесені захворювання пацієнта і його родичів також можуть вказати на можливу причину болю в грудях.

Після розмови з хворим приступають до спільного огляду, в ході якого пальпується грудна клітка, оцінюється її форма і пружність, а також пальпуються лімфатичні вузли шиї надключичной і підключичної області, пахвових западин і ліктьових ямок. Перкуторно оцінюється глибина і тембр звучання над обома легенями, а також встановлюються орієнтовні межі серця і судинного пучка. При аускультації оцінюється характер дихання над обома легенями, вислуховуються хрипи, шум тертя плеври, а також інші, більш рідкісні аускультативні ознаки (шум падаючої краплі, амфорическое дихання і т. д.). Перед аускультацией серця пальпаторно (на дотик) Визначається локалізація, сила і ширина верхівковогопоштовху. Під час самої аускультації визначається ритмічність скорочень і патологічні шуми. Також оцінюється характер тонів серця над кожною з чотирьох основних точок вислуховування. Після обстеження грудної клітини необхідно відповідним чином обстежити інші системи організму на предмет будь-яких порушень. Найчастіше різноманіття симптомів може свідчити про прояв одного з системних захворювань, при яких ураження органів грудної клітини домінує.

Після того як у лікаря складається певна думка щодо проблеми хворого, він вдається до лабораторних аналізів і параклінічним досліджень. З лабораторних досліджень обов`язковим у всіх випадках є загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі. При наявності пульсоксиметра вкрай корисним виявилося б визначення рівня насичення периферичної крові киснем. Спектр біохімічних аналізів визначається в кожному конкретному випадку, орієнтуючись на те, які зміни чекає отримати доктор для підтвердження того чи іншого діагнозу. З параклінічних досліджень при болях в грудях найбільш обов`язковим вважається рентгенографія грудної клітки. При хорошій якості знімка, правильному положенні хворого і високої компетенції лікаря даного дослідження може бути достатньо для постановки фінального діагнозу. Однак в тих випадках, коли клінічна картина не вписується ні в одне з передбачуваних захворювань, виникає необхідність в більш досконалих і вузько дослідженнях. Зокрема, мова йде про бронхоскопії, фіброезофагогастродуоденоскопіі (ФЕГДС), торакоскопии, медіастіноскопії, комп`ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) та ін.

Причини, симптоми, діагностика та лікування патологій, що викликають болі в області ребер

У зв`язку з анатомічними особливостями грудної клітини болю в області ребер можуть бути викликані не тільки захворюваннями знаходяться в ній органів, але ще і патологією хребта, молочних залоз і реберно-м`язового каркаса. Тому особливу увагу слід приділити діагностиці проблеми для найбільш правильного і своєчасного її усунення.

Болі в області ребер виникають при таких захворюваннях:

• міжреберна невралгія;
• герпес зостер (оперізуючий лишай);
• перелом ребра;
• пухлини грудної стінки;
• абсцес / флегмона грудної стінки;
• карієс ребер;
• емпієма плеври;
• плеврит;
• поддіафрагмальний абсцес;
• актиномікоз;
• Бешиха;
• хворобливий липоматоз (хвороба Деркума);
• синдром Титце;
• остеомієліт;
• грижа міжхребцевого диска;
• спондилолістез;
• мастит;
• фіброаденоз;
• кіста молочної залози;
• доброякісна внутрішньопротокова папілома;
• рак молочної залози;
• епідемічна плевродінія (борнхольмская хвороба) та ін.

Болі в області ребер при міжреберної невралгії

визначення
Під міжреберної невралгією маються на увазі гострі, колючі, палять або ниючі болі в грудній клітці, що посилюються під час рухів і дихання.

причини
Основною причиною міжреберної невралгії є здавлення корінців міжреберних нервів тілами або відростками хребців при остеохондрозі. При цьому больові відчуття поширюються по ходу всього нерва, оперізувального грудну клітку з одного боку.

симптоми
Міжреберна невралгія може проявлятися по-різному, через що часто вводить в оману навіть досвідчених лікарів. Болі можуть бути присутніми як постійно, так і з`являтися у вигляді нападів, бути гострими, колючими, ниючі, пекуче і т. Д.

При легкому дотику до шкіри в області ребер, иннервируемой даними нервом, хворий відчуває неприємні відчуття або ж чутливість виявляється зниженою. Тонус м`язів з хворої сторони, як правило, збільшений. У деяких випадках натиснення на місця виходу міжреберних нервів з хребетного стовпа також викликає біль.

діагностика
Діагноз встановлюється лише після того, як будуть виключені більш небезпечні для здоров`я пацієнта захворювання, здатні проявитися таким чином. Іншими словами, міжреберна невралгія є діагнозом виключення.

Для виключення патології серця виконується ЕКГ і ЕхоКГ (ехокардіографія або ультразвукове дослідження серця). Для виявлення патології дихальної системи необхідно виконати рентгенографію грудної клітини, а при необхідності КТ, МРТ, ендоскопію плевральної порожнини і середостіння.

необхідний фахівець
Діагностикою та лікуванням міжреберної невралгії займається невролог або нейрохірург. Однак у зв`язку з тим, що дана патологія вимагає виключення захворювань серцево-судинної, дихальної та інших систем, пацієнту може знадобитися консультація пульмонолога і кардіолога.

методи лікування
Оскільки міжреберна невралгія є тільки симптомом, а не самостійним захворюванням, то її лікування відповідно є в більшості випадків симптоматичним. Найчастіше таким хворим призначаються короткі та середні по тривалості курси селективних нестероїдних протизапальних препаратів (німесулід, мелоксикам, целекоксиб і ін.). Якщо в результаті параклінічних досліджень встановлено здавлення міжреберних нервів грижею, протрузією міжхребцевого диска або хребцями при остеохондрозі, то усунення даних причин за допомогою оперативного втручання може радикально усунути невралгію.

Болі в області ребер при герпесі зостер

визначення
Герпес зостер або оперізуючий лишай є вірусним захворюванням, що викликається вірусом герпесу 3-го типу, що вражає периферичні нерви частіше з одного боку грудної клітки на площі одного і більше дерматом (область чутливої іннервації одного міжреберних нервів). В силу того, що дане захворювання викликається тим же збудником, що і вітряна віспа (вітрянка), Вважається, що розвиток клінічної картини оперізуючого лишаю неможливо без попередньої вітрянки. Однак в останні роки даний догмат похитнувся, в зв`язку з появою випадків первинного виникнення оперізувального лишаю у пацієнтів з нормальним імунітетом, які ніколи не хворіли на вітряну віспу. Більш того, відзначаються і випадки багаторазового рецидиву (повторного загострення) Позбавляючи, незважаючи на те, що раніше вважалося, що після перенесеної інфекції виробляється стійкий імунітет на все життя.

причини
Безпосереднім збудником є вірус вітряної віспи, який тривалий час може зберігатися в ганглії трійчастого нерва (гассерова вузлі) І активізуватися при будь-якому зниженні імунітету. Таким чином, фактори, що призводять до зниження імунітету, побічно є причиною розвитку оперізувального лишаю. До числа таких факторів відносять ВІЛ-інфекцію, тривалий прийом глюкокортикоїдів і імунодепресантів, хіміотерапію, радіотерапію, онкологічне захворювання, авітамінози, стреси і ін.

симптоми
Розвиток клінічної картини оперізуючого лишаю у людей без важких супутніх захворювань розвивається переважно навесні, коли організм відчуває нестачу в вітамінах. У иммунокомпромисного пацієнтів захворювання розвивається через кілька тижнів, місяців або навіть років з моменту впливу пускового фактора (зараження ВІЛ, прийом глюкокортикостероїдів, вплив іонізуючої радіації і т. п.) Незалежно від пори року.

За кілька днів до появи висипань, на ураженому хворобою ділянці шкіри відчувається легке поколювання або свербіж. Потім, протягом одного або декількох дерматом частіше з одного боку грудної клітини з`являються численні дрібні бульбашки з прозорою рідиною всередині. Діаметр кожного бульбашки становить не більше 1 - 2 мм, проте у міру збільшення їх числа спостерігається тенденція до їх злиття в широкі булли. Через кілька днів вміст булл і бульбашок каламутніє, вони перетворюються в гнійнички і поступово зменшуються в розмірах. Потім, на місці бульбашок утворюється корочка брудно-коричневого кольору, після відпадання якої залишається безпігментні рубець. Зустрічаються і нетипові форми оперізуючого лишаю з локалізацією на шиї, обличчі і животі, а також із супутнім паралічем мімічних м`язів, отитом, глухотою, частковим парезом діафрагми та ін.

Характерною рисою даного захворювання є сильний біль пекучого характеру, що виникає разом з появою висипань і зникає лише через кілька місяців після їх зникнення. У зв`язку з тим, що частіше оперізуючий лишай проявляється на передній поверхні грудної клітки, болі при його виникненні відчуваються як локалізовані в ребрах з відповідної сторони.

діагностика
Класичне розвиток герпесу зостер не викликає ускладнень в постановці діагнозу. Складнощі можуть виникнути при слабовираженних шкірних проявах і наявності ускладнень з боку інших органів і систем (зниження м`язового тонусу, порушення координації, вірусні пневмонії, середній отит і ін.). Найбільш показовим методом є виявлення в крові імуноглобулінів М (острофазних антитіл) І високого титру імуноглобулінів G до вірусу вітряної віспи. Існують також методи виявлення вірусу за допомогою виявлення його генома або посіву на живі поживні середовища (культури клітин). Однак ці методи демонструють лише факт присутності або відсутності вірусу в організмі і не говорять про його активності.

необхідний фахівець
При класичному перебігу оперізувального лишаю слід звернутися до дерматолога. При атипових формах, що супроводжуються ускладненнями з боку інших систем організму, може знадобитися консультація інших фахівців, таких як невролог, пульмонолог, ЛОР, офтальмолог і ін.

методи лікування
Для лікування герпесу зостер застосовуються такі противірусні засоби як ацикловір, валацикловир, фамцикловір всередину і зовнішньо у вигляді кремів і мазей.

Болі в області ребер при переломі ребра

визначення
Переломом називається порушення лінійної цілісності кістки під впливом сили, що перевищує резерви її міцності.

причини
Перелом ребер розвивається при ударах і компресіях грудної клітини в результаті падінь, дорожньо-транспортних пригодах, збройних конфліктів, катаклізмів і т. П.

симптоми
Основним симптомом при переломі ребер є гострий біль в момент скоєння перелому, яка в міру прогресії набряку навколишніх тканин посилюється і в деяких випадках набуває пульсуючий характер. Відкритий перелом може послужити джерелом виникнення остеомієліту. Часто при переломі ребер відбувається проникнення гострих кінців в паренхіму легень з розвитком пневмотораксу. При пневмотораксі відбувається стиснення пошкодженого легкого і вимикання його з акту дихання, а хворий при цьому відчуває сильну задишку. Пошкодження ребрових артерій гострими кісткових уламків може призвести до кровотечі в плевральну порожнину або в зовнішній простір. Ознакою гострої крововтрати є запаморочення, серцебиття, бліді шкірні покриви, похолодання кінцівок, втрата свідомості та ін.

діагностика
Діагностика переломів ребер грунтується на клінічних даних і простий рентгенографії, на якій визначаються місця переломів і динаміка їх загоєння.

необхідний фахівець
При переломі ребер необхідно викликати швидку допомогу. У разі якщо стан хворого не критичне допускається самостійне звернення до травматолога.

методи лікування
Тріщини і переломи ребер без змішання уламків можуть лікуватися носінням корсета або спеціальної гіпсової пов`язки. Многооскольчатие, флотирующие, відкриті і ускладнені пневмотораксом або кровотечею переломи відновлюються оперативним шляхом за допомогою накладання пластин, кліпс і т. Д.

Після загоєння післяопераційної рани, яке займає в середньому 1 - 2 тижні, хворому також накладається іммобілізірующую гіпсова пов`язка на термін від 3 - 4 тижнів до 2 - 3 місяців.

Больовий синдром лікується призначенням знеболюючих і протизапальних лікарських речовин. від високої температури показані жарознижуючі засоби і антибіотики. Нагноєння місця перелому вимагає хірургічного втручання з дренуванням запаленого вогнища.

Болі в області ребер при пухлини грудної стінки

визначення
До групи пухлин грудної стінки входять різні за походженням пухлини, об`єднані для зручності по анатомічному принципі. Зокрема, пухлини даної локалізації поділяються на доброякісні та злоякісні. До доброякісних пухлин відносять ліпоми, лімфангіоми, рабдоміоми, гемангіоми, хондроми, остеоми, остеобластокластоми і невриноми (рідко). До злоякісних пухлин, у свою чергу, належать рабдоміосаркоми, фібросаркоми, лейоміосаркоми.

причини
Встановлення точної причини зростання тієї чи іншої пухлини є практично нездійсненною завданням, оскільки злоякісна трансформація здорових тканин може статися під впливом величезного числа як ендогенних, так і екзогенних факторів. До найбільш поширених з них відносять вплив іонізуючої радіації, деяких хімічних речовин, вірусів, сильних емоційних потрясінь, порушень обміну речовин, генетичну схильність і ін.

симптоми
Клінічні прояви пухлини грудної стінки залежать від її характеру і розмірів. Доброякісні пухлини мають повільним зростанням, чи не метастазують і, лише досягаючи значних розмірів, можуть здавлювати навколишні тканини і викликати болі у відповідній області грудної клітини. Іноді дані болі локалізуються чітко в одному з межреберий. Злоякісні пухлини здатні проростати в навколишні тканини, запалюватися, розпадатися, кровоточити, через що виникнення больових відчуттів відзначається раніше, а їх інтенсивність вище. До того ж, поширення злоякісної пухлини на тканини плеври, легені, печінки викликає порушення з боку дихальної і травної системи (задишка, жовтяниця, кровохаркання, підвищення температури тіла та ін.).

діагностика
Виявлення пухлин грудної стінки здійснюється за допомогою рентгенологічних методів, таких як проста рентгенографія в кількох проекціях і КТ. Дещо рідше з цією метою використовують МРТ. Гістологічне дослідження фрагмента пухлини надає інформацію про її природі і визначає подальшу тактику лікування.

необхідний фахівець
При підозрі на новоутворення грудної стінки слід звернутися до онколога.

методи лікування
Лікування пухлин грудної клітини залежить від рівня їх атипии (злоякісності). У разі високодиференційований пухлини (доброякісної) Видаляють тільки тканини самого новоутворення без видалення навколишніх тканин. При низькодиференційованих пухлинах (злоякісних) Обсяг і доцільність операції залежить від стадії її розвитку, тобто розмірів, поширення на сусідні структури і наявності метастазів.

Болі в області ребер при абсцесі / флегмоне грудної стінки

визначення
Абсцесом називається обмежений гнійно-запальний процес. Флегмона є розлите гнійне запалення м`яких тканин.

причини
Гнійне запалення грудної стінки в більшості випадків розвивається після механічного занесення в неї патогенних мікроорганізмів в результаті поранення, перелому і поганий дезінфекції рани. Рідше його розвиток зумовлений поширенням гнійних мас з сусідніх структур при їх запаленні (мастит, емпієма плеври та ін.).

симптоми
Класично абсцес м`яких тканин грудної клітки виявляється вираженими болями, високою температурою тіла (38 - 39 градусів) З добовими коливаннями в межах двох градусів і ознобом. Прорив абсцесу супроводжується тимчасовим поліпшенням стану хворого і зниженням температури. Якщо прорив абсцесу стався назовні, то відбувається його хронізації з формуванням фістули, через яку протягом тривалого часу може виходити гній. Прорив абсцесу в межфасціальное простір призводить до розвитку флегмони грудної стінки. При флегмоні обсяг уражених тканин більше, а відповідно більше вираженість больового і інтоксикаційного синдрому. Також при флегмоні збільшується ризик кровотеч за допомогою гнійного розплавлення кровоносних судин.

Шкіра над областю запалення набрякла, натягнута, блищить, гаряча і щільна на дотик. У зв`язку з посиленням болю при рухах, хворий намагається дихати поверхово без екскурсії грудної клітки.

діагностика
Діагностика грунтується на відповідній клінічній картині, а також на даних простий рентгенограми в кількох проекціях, що виявляє глибину абсцесу, його розмір і ставлення до навколишніх тканин.

необхідний фахівець
При підозрі на нагноительной процес грудної стінки слід звернутися до торакальному хірургу.

методи лікування
Лікування абсцесу полягає в його розтині, видаленні гнійних мас і капсули (якщо така встигла сформуватися). Принцип лікування флегмони аналогічний, однак обсяг оперативного втручання, як правило, є великим. Після санації гнійного вогнища в обов`язковому порядку призначається лікування високими дозами антибіотиків до тих пір, поки стан хворого не нормалізується.

Болі в області ребер при карієсі ребер

визначення
Карієсом ребер називається хронічно протікає запалення ребер, що супроводжується переважно зовнішнім пошкодженням кісток без залучення в патологічний процес кісткового мозку.

причини
Основною причиною розвитку карієсу ребер є потрапляння інфекції з навколишнього середовища при відкритих переломах. Найбільш частими інфекційними агентами в даному випадку є анаеробні бактерії. Рідше дане захворювання виникає при поширенні інфекції з сусідніх запальних вогнищ на окістя (тонка, міцна пластинка, що покриває кістку).

симптоми
Основною скаргою хворих карієсом ребер є тупа постійний біль, що локалізується в проекції пошкоджених ребер. Натискання на них призводить до посилення болю. Шкіра над вогнищем хронічного запалення зазвичай не змінена, проте при приєднанні остеомієліту, що розвивається через перехід запалення на кістковий мозок, її поверхня стає гарячою, повнокровним, набряклої.

діагностика
Діагноз цього захворювання встановлюється рідко, в зв`язку з інтерпретацією його ознак як проявів хронічного остеомієліту, незважаючи на те, що відмінності все-таки присутні. При простий рентгенографії відзначаються узурація реберного краю, тобто контури кістки стають нерівними, через переважно зовнішнього її руйнування.

необхідний фахівець
Для діагностики та лікування карієсу ребер слід звернутися до травматолога.

методи лікування
Лікування полягає в хірургічному висіченні уражених тканин разом з частиною оточуючих здорових тканин. Паралельно призначається курс антибіотиків, які впливають в першу чергу на анаеробів.

Болі в області ребер при емпіємі плеври

визначення
Емпієма плеври називається виражене запалення плевральної порожнини з накопиченням в ній гнійних мас.

причини
У більшості випадків емпієма плеври розвивається як ускладнення пневмонії з переходом запалення на вісцеральну, а потім і парієтальних плевру. Рідше розвиток даної патології може бути пов`язано з попаданням мікробів в плевральну порожнину із зовнішнього середовища. Зокрема, це відбувається при проникаючих пораненнях, переломах ребер, а також при численних пункціях плевральної порожнини за медичними показаннями.

симптоми
Оскільки емпіємі плеври в більшості випадків супроводжує пневмонія, то провідними симптомами будуть болі в ураженій половині грудної клітини, задишка, кашель, висока температура тіла (більше 38 градусів) І виражене загальне нездужання. Пацієнт лежить на боці ураження, оскільки це зменшує біль і задишку. Для емпієми плеври характерна наявність болів, чітко локалізованих в області ребер і посилюються на вдиху.

діагностика
Діагноз емпієми плеври встановлюється на підставі клінічних даних, рентгенографії грудної клітини, КТ грудної клітки, а також УЗД. Об`єктивно визначається притуплення перкуторного звуку над областю гною і коробковий звук над областю газу (якщо емпієма викликана анаеробної флорою). При аускультації над областю емпієми визначається ослаблення або повна відсутність дихання, а також шум тертя плеври. На п