Ти тут
» » Тромбоемболія легеневої артерії. Причини, симптоми, ознаки, діагностика та лікування патології.

Тромбоемболія легеневої артерії. Причини, симптоми, ознаки, діагностика та лікування патології.




Зміст статті:

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - Загрозливе для життя стан, при якому відбувається закупорка легеневої артерії або її гілок емболом - шматочком тромбу, який, як правило, утворюється в венах таза або нижніх кінцівок.

Деякі факти про тромбоемболії легеневої артерії:
  • ТЕЛА не є самостійним захворюванням - вона являє собою ускладнення тромбозу вен (найчастіше нижньої кінцівки, але взагалі фрагмент тромбу може потрапляти в легеневу артерію з будь-якої вени).
  • ТЕЛА займає за поширеністю третє місце серед усіх причин смерті (поступається тільки інсульту та ішемічної хвороби серця).
  • На території США щороку реєструється близько 650 000 випадків тромбоемболії легеневої артерії і 350 000 пов`язаних з нею смертей.
  • Ця патологія займає 1-2 місце серед всіх причин смерті у людей похилого віку.
  • Поширеність тромбоемболії легеневої артерії в світі - 1 випадок на 1000 осіб на рік.
  • 70% хворим, які загинули від ТЕЛА, що не був вчасно встановлений діагноз.
  • Близько 32% пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії гинуть.
  • 10% пацієнтів гинуть в першу годину після розвитку цього стану.
  • При своєчасному лікуванні смертність від тромбоемболії легеневої артерії сильно знижується - до 8%.

Особливості будови системи кровообігу

В організмі людини є два кола кровообігу - великий і малий:
  1. Велике коло кровообігу починається з найбільшою артерії в організмі - аорти. Вона несе артеріальну, насичену киснем, кров з лівого шлуночка серця до органів. На всьому протязі аорта віддає гілки, а в нижній частині поділяється на дві клубові артерії, кровоснабжающие область тазу і ноги. Кров, бідна киснем і насичена вуглекислим газом (венозна кров), збирається від органів в венозні судини, які, поступово з`єднуючись, утворюють верхню (збирає кров від верхньої частини тіла) і нижню (збирає кров від нижньої частини тіла) порожнисті вени. Вони впадають в праве передсердя.

  2. Мале коло кровообігу починається з правого шлуночка, в який надходить кров з правого передсердя. Від нього відходить легенева артерія - вона несе венозну кров в легені. У легеневих альвеолах венозна кров віддає вуглекислий газ, насичується киснем і перетворюється в артеріальну. Вона повертається в ліве передсердя по чотирьом впадає в нього легеневих венах. Потім з передсердя кров надходить у лівий шлуночок і у велике коло кровообігу.

    У нормі в венах постійно утворюються мікротромби, але вони швидко руйнуються. Є крихке динамічна рівновага. При його порушенні на венозної стінки починає рости тромб. Згодом він стає більш пухким, рухомим. Його фрагмент відривається і починає мігрувати з потоком крові.

    При тромбоемболії легеневої артерії відірвався фрагмент тромбу спочатку досягає по нижньої порожнистої вени правого передсердя, потім потрапляє з нього в правий шлуночок, а звідти - в легеневу артерію. Залежно від діаметра, емболії закупорює або саму артерію, або одну з її гілок (більшу чи дрібну).

Причини тромбоемболії легеневої артерії

Існує багато причин тромбоемболії легеневої артерії, але всі вони приводять до одного з трьох порушень (або до всіх відразу):
  • застій крові в венах - Чим повільніше вона тече, тим вище ймовірність утворення тромбу;
  • підвищення згортання крові;
  • запалення венозної стінки - Це також сприяє формуванню тромбів.
Єдиної причини, яка б з 100% -й вірогідністю приводила до тромбоемболії легеневої артерії, не існує.

Але є багато факторів, кожен з яких підвищує ймовірність цього стану:




 Що відбувається в організмі при тромбоемболії легеневої артерії?

За рахунок виникнення перешкоди для струму крові підвищується тиск в легеневій артерії. Іноді воно може зростати дуже сильно - в результаті різко підвищується навантаження на правий шлуночок серця, розвивається гостра серцева недостатність. Вона може привести до загибелі хворого.

Правий шлуночок розширюється, а в лівий надходить недостатня кількість крові. Через це падає артеріальний тиск. Є висока ймовірність важких ускладнень. Чим більший посудину перекритий емболом, тим сильніше виражені ці порушення.

При ТЕЛА порушується надходження крові в легені, тому весь організм починає відчувати кисневе голодування. Рефлекторно збільшується частота і глибина дихання, відбувається звуження просвіту бронхів.

Симптоми тромбоемболії легеневої артерії

Лікарі часто називають тромбоемболію легеневої артерії «великої маскувальниця». Не існує симптомів, які б однозначно вказували на цей стан. Всі прояви ТЕЛА, які можна виявити під час огляду хворого, часто зустрічаються при інших захворюваннях. Не завжди тяжкість симптомів відповідає тяжкості ураження. Наприклад, при закупорці великої гілки легеневої артерії хворого може турбувати лише невелика задишка, а при попаданні емболу в невеликий посуд - сильний біль у грудях.

Основні симптоми ТЕЛА:
  • задишка;
  • болю в грудній клітці, які посилюються під час глибокого вдиху;
  • кашель, під час якого може відходити харкотиння з кров`ю (якщо стався крововилив в легке);
  • зниження артеріального тиску (в тяжких випадках - нижче 90 і 40 мм. рт. ст.);
  • частий (100 ударів в хвилину) слабкий пульс;
  • холодний липкий піт;
  • блідість, сірий відтінок шкіри;
  • підвищення температури тіла до 38 ° C;
  • втрата свідомості;
  • синюшність шкіри.
У легких випадках симптоми відсутні взагалі, або виникає невелике підвищення температури, кашель, легка задишка.

Якщо хворому з тромбоемболією легеневої артерії не надана екстрена медична допомога, то може наступити загибель.

Симптоми ТЕЛА можуть сильно нагадувати інфаркт міокарда, запалення легенів. У ряді випадків, якщо тромбоемболія так і не була виявлена, розвивається хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (підвищення тиску в легеневій артерії). Вона проявляється у вигляді задишки під час фізичних навантажень, слабкості, швидкої стомлюваності.

Можливі ускладнення ТЕЛА:
  • зупинка серця і раптова смерть;
  • інфаркт легкого з подальшим розвитком запального процесу (пневмонії);
  • плеврит (Запалення плеври - плівки з сполучної тканини, яка покриває легені і вистилає зсередини грудну клітку);
  • рецидив - тромбоемболія може виникнути повторно, і при цьому так само високий ризик загибелі хворого.

Як визначити ймовірність тромбоемболії легеневої артерії до проведення обстеження?

У тромбоемболії зазвичай відсутня чітка видима причина. Симптоми, які мають місце при ТЕЛА, можуть виникати і при багатьох інших захворюваннях. Тому хворим далеко не завжди вчасно встановлюють діагноз і починають лікування.

На даний момент розроблені спеціальні шкали для оцінки ймовірності ТЕЛА у пацієнта.

Женевська шкала (переглянута):


інтерпретація результатів:
  • 11 балів і більше - Висока ймовірність ТЕЛА;
  • 4-10 балів - Середня ймовірність;
  • 3 бали і менше - Низька ймовірність.
канадська шкала:


Інтерпретація результатів за трирівневою схемою:
  • 7 балів і більше - Висока ймовірність ТЕЛА;
  • 2-6 балів - Середня ймовірність;
  • 0-1 балів - Низька ймовірність.
Інтерпретація результату по дворівневій системі:
  • 4 бали і більше - висока ймовірність;
  • до 4 балів - Низька ймовірність.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Дослідження, які застосовуються для діагностики тромбоемболії легеневої артерії:

лікування

Хворий з тромбоемболією легеневої артерії повинен бути негайно поміщений в палату інтенсивної терапії (реанімаційне відділення). На весь час лікування необхідно суворе дотримання постільного режиму з метою профілактики ускладнень.

Медикаментозне лікування тромбоемболії легеневої артерії


Відео: Олена Малишева. Тромбоз вен нижніх кінцівок

 
Препарати, що зменшують згортання крові
Гепарин натрію (натрієва гепарин) Гепарин - речовина, яка утворюється в організмі людини та інших ссавців. Він пригнічує фермент тромбін, який грає важливу роль в процесі згортання крові. Одномоментно вводять внутрішньовенно 5000 - 10000 ОД гепарину. Потім - крапельно по 1000-1500 ОД в годину.
Курс лікування - 5-10 днів. Надропарін кальцію (фраксипарин) Низькомолекулярний гепарин, який отримують з слизової оболонки кишечника свиней. Пригнічує процес згортання крові, а також має протизапальну дію і пригнічує імунітет. Вводять 0,5-0,8 мл підшкірно 2 рази на добу.
Курс лікування - 5-10 днів. Еноксапарін натрію Низькомолекулярний гепарин. Вводять 0,5-0,8 мл підшкірно 2 рази на добу.
Курс лікування - 5-10 днів. варфарин Препарат, який пригнічує синтез в печінці білків, необхідних для згортання крові. Призначається паралельно з препаратами гепарину на 2-й день лікування. Форма випуску:
Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г).
дозування:
У перші 1-2 дня варфарин призначають в дозуванні 10 мг 1 раз на день. Потім дозу знижують до 5-7,5 мг 1 раз в день.
Курс лікування - 3-6 місяців. фондапаринукс Синтетичний препарат. Пригнічує функцію речовин, які беруть участь в процесі згортання крові. Іноді застосовується для лікування тромбоемболії легеневої артерії.    
Тромболітики (препарати, які розчиняють тромби)

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування тромбозу глибоких вен

стрептокиназа Стрептокиназу отримують з -гемолітичного стрептокока групи C. Вона активує фермент плазмін, який розщеплює тромб. Стрептокиназа діє не тільки на поверхні тромбу, але і проникає всередину нього. Найбільш активна відносно недавно тромбів. Схема 1.
Вводять внутрішньовенно у вигляді розчину в дозі 1,5 мільйона МО (міжнародних одиниць) протягом 2 годин. У цей час введення гепарину припиняють.

Схема 2.
  • Вводять 250 000 МО препарату внутрішньовенно протягом 30 хвилин.
  • Потім - 100 000 МО на годину протягом 12-24 годин.
урокиназа Препарат, який отримують з культури клітин нирок людини. Активує фермент плазмін, який руйнує тромби. На відміну від стрептокінази, рідше викликає алергічні реакції. Схема 1.
Вводять внутрішньовенно у вигляді розчину в дозуванні 3 мільйони МО протягом 2 годин. У цей час введення гепарину припиняють.

Схема 2.
  • Вводять внутрішньовенно протягом 10 хвилин з розрахунку 4400 МО на кожен кілограм ваги хворого.
  • Потім вводять протягом 12-24 годин з розрахунку 4400 МО на кожен кілограм маси тіла хворого на годину.
альтеплаза Препарат, який отримують з людських тканин. Активує фермент плазмін, який здійснює руйнування тромбу. Не володіє антигенними властивостями, тому не викликає алергічних реакцій і може використовуватися повторно. Діє на поверхні і всередині тромбу. Схема 1.
Вводять 100 мг препарату протягом 2 годин.

Схема 2.
Вводять препарат протягом 15 хвилин з розрахунку 0,6 мг на кожний кілограм маси тіла хворого.

 Заходи, які проводять при масивної тромбоемболії легеневої артерії

  • Зупинка серця. Проводять серцево-легеневу реанімацію (непрямий масаж серця, штучну вентиляцію легенів, дефібриляцію).
     
  • гіпоксія (Знижений вміст в організмі кисню) в результаті порушення дихання. Проводять оксигенотерапію - хворий вдихає газову суміш, збагачену киснем (40% -70%). Її подають через маску або через введений в ніс катетер.
     
  • Виражене порушення дихання і важка гіпоксія. Проводять штучну вентиляцію легенів.
     
  • Гіпотензія (зниження артеріального тиску). Хворому вводять внутрішньовенно через крапельницю різні сольові розчини. Застосовують препарати, які викликають звуження просвіту судин і підвищення артеріального тиску: допамін, добутамін, адреналін.

Хірургічне лікування тромбоемболії легеневої артерії


Показання до хірургічного лікування при ТЕЛА:
  • масивна тромбоемболія;
  • погіршення стану пацієнта, незважаючи на проведене консервативне лікування;
  • тромбоемболія самої легеневої артерії або її великих гілок;
  • різке обмеження припливу крові до легким, що супроводжується порушенням загального кровообігу;
  • хронічна рецидивуюча тромбоемболія легеневої артерії;
  • різке зниження артеріального тиску;

Відео: Професор обрізати А.Г. Тромбоемболія легеневої артерії: практичні рекомендації 2014 року

Види операцій при тромбоемболії легеневої артерії:
  • емболектомія - Видалення емболії. Це хірургічне втручання проводиться в більшості випадків, при гострій ТЕЛА.
  • Тромбендартеректомія - Видалення внутрішньої стінки артерії з прикріпленою до неї бляшкою. Застосовується при хронічній ТЕЛА.

Відео: Олена Малишева. Тромбоемболія легеневої артерії

Операція при тромбоемболії легеневої артерії досить складна. Тіло пацієнта охолоджують до 28 ° C. Хірург розкриває грудну клітку пацієнта, розсікаючи його грудину уздовж, і отримує доступ до легеневої артерії. Після підключення системи штучного кровообігу розкривають артерію і видаляють емболії.

Часто при ТЕЛА в результаті підвищення тиску в легеневій артерії відбувається розтягнення правого шлуночка і тристулкового клапана. В цьому випадку хірург додатково проводить операцію на серці - виконує пластику тристулкового клапана.

Установка кава-фільтра


Кава-фільтр - Це спеціальна сітка, яку встановлюють в просвіті нижньої порожнистої вени. Відірвалися фрагменти тромбів не можуть пройти через неї, досягти серця і легеневої артерії. Таким чином, кава-фільтр є заходом профілактики ТЕЛА.

Установка кава-фільтра може здійснюватися, коли тромбоемболія легеневої артерії вже виникла, або завчасно. Це ендоваскулярне втручання - для його проведення не потрібно робити на шкірі розріз. Лікар робить прокол на шкірі і вводить спеціальний катетер через яремну вену (на шиї), підключичну вену (в області ключиці) або велику підшкірну вену (на стегні).

Зазвичай втручання виконують під легким наркозом, при цьому пацієнт не відчуває болю і неприємних відчуттів. Установка кава-фільтра займає близько години. Хірург проводить по венах катетер і, після того, як він досягає потрібного місця, вводить в просвіт вени сітку, яка відразу розправляється і закріплюється. Після цього катетер видаляють. Шви на місці втручання не було накладають. Пацієнту призначають постільний режим на 1-2 дні.

профілактика

Заходи профілактики тромбоемболії легеневої артерії залежать від стану пацієнта:

Який прогноз?

  1. 24% пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії гинуть протягом року.
     
  2. 30% пацієнтів, у яких тромбоемболія легеневої артерії не була виявлена, і не було проведено своєчасне лікування, гинуть протягом року.

  3. При повторній тромбоемболії гинуть 45% пацієнтів.
     
  4. Основні причини смерті в перші два тижні після виникнення ТЕЛА - ускладнення з боку серцево-судинної системи і запалення легенів.

Поділися в соц мережах:

Схожі повідомлення