Інфаркт і ішемія кишечника: причини, ознаки, діагностика, лікування, наслідки

Інфаркт кишечника являє собою некротичний процес на тлі закупорки артеріальних або венозних стовбурів, які живлять орган. Гостре порушення кровотоку викликає гангрену і швидкий розвиток перитоніту, а летальність досягає 100%.

Тромбоз мезентеріальних судин (що є основною причиною інфарктів кишечника) - дуже небезпечне явище, частота цієї патології невблаганно зростає. Серед хворих більше половини становлять жінки, середній вік пацієнтів - близько 70 років. Вік грає істотну обтяжливу роль, адже радикальні операції у літніх людей можуть бути ризиковані через важких супутніх захворювань.

Інфаркт кишечника розвивається подібно інфаркту серця або мозку. На відміну від останніх, про гостре порушення кровотоку в судинах брижі можна почути набагато рідше. Тим часом, незважаючи на доступність сучасних методів діагностики і розробку нових методів лікування, смертність від тромбозу судин кишечника продовжує залишатися високою навіть за умови терміново проведеної операції.

кровопостачання кишечника - тонкого (зліва) і товстого (праворуч)

Важкість патології, швидкість розвитку незворотних змін, висока ймовірність загибелі вимагають від фахівців пильної уваги до людей з групи ризику, а це літні хворі атеросклерозом, гіпертонією, серцевою недостатністю, які становлять більшість серед населення багатьох країн.

Відео: Які симптоми у інфаркту міокарда?

Причини і стадії інфаркту кишки

Серед причин інфаркту кишечника найбільше значення мають:

• тромбоз судин брижі при патології згортання крові, пухлинах системи крові (еритремія), серцевої недостатності, запаленні підшлункової залози, пухлинах внутрішніх органів і самої кишки, травмах, зловживанні гормональними препаратами, атеросклерозі усть брижових судин;
• емболія брижових артерій тромбами, які потрапили в неї з інших органів і судин - при серцевій патології (інфаркт міокарда, аритмії, ревматичні пороки), аневризмі аорти, патології згортання крові;
• Неокклюзіонние причини - порушення ритму серця, спазм судин черевної порожнини, зменшення припливу крові при крововтраті, шоках, зневодненні.

механізм типового мезотромбоза

Відео: Ішемічний Інсульт. Симтоми, Ознаки та Методи лікування

З огляду на, що некрози кишки частіше вражають літнє населення, у більшості хворих виявляють поєднання відразу декількох причин. Важливе значення для порушення кровотоку мають атеросклероз, гіпертонія, діабет, викликають пошкодження артеріального русла з високим ризиком тромбозу.

У розвитку інфаркту кишечника виділяють кілька стадій, які послідовно змінюють одна одну:

1. Стадія гострої ішемії кишечника, коли відбуваються зміни мають оборотний характер, клініка неспецифічна.
2. Стадія некрозу - деструкція кишкової стінки, необоротна, триває навіть після нормалізації кровообігу, основна ознака - болі в животі.
3. Перитоніт внаслідок руйнування кишечника, активації ферментів, приєднання бактеріальної інфекції. Він зазвичай носить розлитої характер, виражена загальна інтоксикація.

Ішемія кишечника характеризує часткову закупорку просвітів судин, їх спазм або початковий етап повної оклюзії, коли кровотік не остаточне припинений. У стінці органу починаються дистрофічні зміни, з`являється набряк, вихід формених елементів з судин. Зазвичай ішемія є початкову стадію некрозу (інфаркту), тобто незворотної загибелі клітин в зоні припинення кровотоку.

термін «Інфаркт кишечника» вказує на судинний фактор як першопричини некрозу, його можуть називати також гангреною кишечника, що означає загибель клітин в органі, дотичної з зовнішнім середовищем, а кишечник, хоч і побічно, але з нею контактує. Інших відмінностей між цими визначеннями немає, вони означають одне і те ж захворювання. Хірурги вживають термін «мезентеріальний тромбоз» або «мезотромбоз», що також синонімічно інфаркту.

При закритті просвіту судини, що бере участь в кровопостачанні кишечника, дуже швидко прогресує загибель елементів органу з раннім інфікуванням, адже і сам кишечник населений бактеріями, і їжа, що надходить із зовні, несе їх в собі. Ділянка кишки стає набряклим, червоного кольору, при тромбозах вен яскраво виражені явища венозного застою. При гангрени стінка органу истончена, бурого або темно-коричневого кольору просвіт роздутий. У черевній порожнині при перитоніті з`являється запальна рідина, судини очеревини повнокровні.

Прояви некрозу кишечника

Захворювання починається, як правило, раптово, при цьому неспецифичность клінічних ознак не дозволяє всім хворим поставити точний діагноз в початкову стадію. Якщо кровотік в кишкових артеріях був уже порушений протягом деякого часу на тлі атеросклерозу, періодичних спазмів, то дискомфорт в животі - звичне відчуття хворого. Якщо на цьому тлі з`являється біль, то не завжди хворий відразу ж звернеться за допомогою, нехай навіть цей біль задоволена інтенсивна.

Симптоми ішемії кишечника починаються з болю в животі - Інтенсивної, у вигляді сутичок, яка до кінця першого періоду захворювання стає постійною і сильною. Якщо вражена тонка кишка, біль локалізована переважно біля пупка, при ішемії ободової кишки (висхідній, поперечної, низхідній) - справа або зліва в животі. Можливі скарги на нудоту, нестійкість стільця, блювоту. Дані обстежень не відповідають клініці, і при сильного болю живіт залишається ненапруженим, м`яким, пальпація не викликає посилення хворобливості.

Симптоми інфаркту кишечника виявляються після закінчення першого періоду, приблизно через шість годин з моменту припинення кровообігу в артеріях або венах. При цьому біль посилюється, приєднуються симптоми інтоксикації. При гострому тромбозі або емболії ознаки некрозу розвиваються стрімко, починаючись з інтенсивної хворобливості в животі.

Прогресування гангрени кишки, приєднання запалення очеревини (перитоніту) призводить до різкого погіршення стану хворого:

• Шкіра бліда і суха, язик обкладений білим нальотом, сухий;
• З`являється сильне занепокоєння, можливо психомоторне збудження, яке потім змінюється апатією і байдужістю пацієнта до того, що відбувається (ареактівний перитоніт);
• Болі слабшають і можуть зникнути зовсім, що пов`язано з тотальним некрозом і загибеллю нервових закінчень, а тому це вважається вкрай несприятливою ознакою;
• Живіт спочатку м`який, потім поступово роздувається в міру збільшення атонії кишечника і припинення перистальтики.

Специфічним для гангрени кишечника буде симптом Кадьяна-Мондора: при тому, що промацує живота виявляється циліндричний освіту плотноватой консистенції, хворобливе, погано смещаемое. Це фрагмент кишки з брижі, що піддався набряку.

Через кілька годин після початку ішемії можлива поява рідини в животі (асцит), при приєднанні запалення говорять про асците-перитоніті.

При інфаркті тонкого кишечника внаслідок закупорки верхньої брижової артерії серед симптомів можлива блювота з домішкою крові і жовчі. При прогресуванні вміст шлунка набуває каловий характер.

Поразка нижньої брижової артерії і гангрена товстого відділу можуть проявлятися кров`ю в калі, яка іноді виділяється рясно в незміненому вигляді.

В термінальній стадії інфаркту кишечника стан хворого стає критичним. Болі слабшають або припиняються зовсім, кал і гази не відходять, розвивається кишкова непрохідність, при цьому виражена сильна інтоксикація, хворий апатичний і байдужий, слабкий, скарг не пред`являє не через їх відсутність, а в зв`язку з тяжкістю стану. Можливі судоми і кома. Перитоніт починається через 12-14 години від моменту закриття судини, смерть - протягом перших двох діб.

Навіть якщо розпочати лікування у останню стадію інфаркту кишки, то ефект навряд чи можливий. Незворотність змін в черевній порожнині прирікають пацієнта на загибель.

Хронічна ішемія кишечника може передувати гострим формам поразки. Найбільш частою її причиною стає атеросклероз аорти, чревного стовбура або мезентеріальних артерій, який провокує нестача притоку крові до кишечнику.

Хронічна кишкова ішемія проявляється періодичними болями в животі, які з`являються або посилюються після їжі, через що згодом хворий починає обмежувати себе в харчуванні і худне.

Порушення проходження вмісту по кишечнику супроводжується розладом всмоктування, авітамінозом, обмінними порушеннями. Пацієнти скаржаться на тривалі закрепи, які змінюються проносами. Недолік кровотоку викликає зниження рухової активності кишки, калові маси застоюються - виникає запор. Бродіння калу провокує періодичні проноси і здуття живота.

Низька поінформованість лікарів в області виявлення мезентериального тромбозу на догоспітальному етапі істотно позначається на результатах лікування, яке запізнюється через відсутність правильного діагнозу. Іншою причиною пізньої діагностики може стати відсутність технічних можливостей в самому стаціонарі, адже не скрізь є умови для проведення термінової ангіографії, і навіть наявністю працюючого апарату КТ може похвалитися не кожна лікарня.

Запідозрити інфаркт кишки можливо за наявністю ущільненого хворобливого конгломерату в животі, наявності посилених шумів перистальтики, виявленні шляхом перкусії ділянок роздутого кишечника по характерному дзвінкому звуку. Для підтвердження діагнозу можуть бути використані УЗД, рентген, ангіографія, лапароскопія.

лікування

Лікування інфаркту кишечника - тільки хірургічне, від того, як швидко воно буде вироблено, залежать шанси на порятунок життя хворого. Мета його не тільки в тому, щоб видалити уражену відрізок кишки, а й усунути основне патогенетичне ланка, тобто закупорку судини.

Некроз кишкової стінки розвивається стрімко, а клініка не дозволяє поставити точний діагноз на догоспітальному етапі, в зв`язку з чим лікування запізнюється. Перші години розвитку захворювання хворому необхідний фибринолиз, який може допомогти розчинити згусток крові, який закупорив судину, але в цей період найчастіше лікарі намагаються встановити точний діагноз, а пацієнт залишається без патогенетичного лікування.

Іншою перешкодою до раннього хірургічного втручання стає тривалий період діагностики вже в лікарні, адже для підтвердження тромбозу необхідні складні методи дослідження, зокрема, ангіографія. Коли стане ясно, що стався інфаркт кишки через тромбозу, пацієнту буде потрібна екстрена операція, результат якої внаслідок тривалої відстрочки може стати несприятливим.

Консервативна терапія некрозу кишки повинна бути почата в перші 2-3 години з моменту тромбозу або емболії. Вона включає:

1. Вливання колоїдних і кристалоїдних розчинів з метою поліпшення кровообігу в кишці, відшкодування об`єму циркулюючої крові, дезінтоксикації;
2. Введення спазмолітиків при неокклюзіонних формах патології;
3. застосування тромболітиків, аспірину, Вступ гепарину кожні шість годин під контролем показників коагулограми.

Консервативне лікування не може бути самостійним методом, воно показано тільки при відсутності ознак перитоніту. Чим коротше буде період медикаментозного лікування і підготовки до майбутньої операції, тим вище ймовірність позитивного результату інфаркту кишечника.

Відео: Хвороби серця. Симптоми. Лікування. Що таке інфаркт

Хірургічне лікування вважається основним способом, що дозволяє врятувати хворому життя. В ідеалі видалення ураженої ділянки кишки має супроводжуватися і операцією на посудині (тромбектомія), Інакше ефект від нерадикального лікування не буде позитивним. Чи не усунувши перешкоду для кровотоку, неможливо забезпечити адекватну перфузію кишки, тому ізольовані резекції не приведуть до стабілізації стану хворого.

Операція при інфаркті кишечника повинна складатися з етапу відновлення прохідності судини і видалення некротизованих кишкових петель. За свідченнями сануючих черевна порожнина, при перитоніті - промивається фізіологічним розчинів і антисептиками. В кінці операції встановлюються дренажі для відтоку виділень з живота.

відновлення прохідності тромбірованного судини, попереднє видалення некротизованих тканин кишечника

Залежно від обсягу ураження, віддалятися можуть як окремі петлі кишки, так і значні її ділянки, аж до повного видалення тонкого кишечника, правої або лівої половин товстого. Такі радикальні операції важкі, призводять до стійкої інвалідності, а смертність сягає 50-100%.

Відео: Олена Малишева. мезентеріальний тромбоз

Бажано, щоб хірургічна допомога була надана в першу добу захворювання. Після 24 годин в стінці кишечника розвиваються незворотні некротичні процеси, наростають явища перитоніту, що робить будь-яке лікування неефективним. Практично всі хворі, яким була проведена операція після першої доби, гинуть незважаючи на інтенсивну терапію.