Регургітація аортального клапана

Аортальна регургітація помилково приймається за назву захворювання. Деякі навіть намагаються знайти аналог в МКБ за рахунок поразок аортальних клапанів різної природи. Регургітація - це фізичне явище, обумовлене поверненням потоку рідини. У застосуванні до аорти - зворотний потік крові в лівий шлуночок. Саме таке значення надається термінові в функціональної діагностики.

Якщо раніше досвідчені лікарі могли вказувати на цей процес тільки з суб`єктивної точки зору (в результаті аускультації і визначення характерного шуму на аорті), то з впровадженням в практику ультразвукового обстеження серця стало можливо побачити рух крові в зворотному напрямку. А спосіб доплерографії дозволив дати оцінку ступеня повернення і підключити цей діагностична ознака до вирішення проблеми вибору методу лікування.

поширеність

Облік пацієнтів з аортальною регургітацією ведеться тільки в кабінетах функціональної діагностики. Тому про поширеність можна судити по відношенню до числа обстежених допплеровским способом, а не до загальної кількості населення.

Різні ступені і ознаки зворотного потоку крові через аортальний отвір виявляють у 8,5% обстежених жінок і у 13% чоловіків. Серед усіх пороків серця у дорослих хронічну аортальний регургітації виявляють у кожного десятого пацієнта. Найбільш часто в літньому віці у чоловіків.

Які анатомічні структури беруть участь у формуванні регургітації

Будова чотирьох камер серця забезпечує в нормі наповнення шлуночків (кров перетікає з передсердь) і активний викид в аорту з лівого шлуночка, в легеневу артерію - з правого. Клапанна система між порожнинами, головними судинами утворює природну перешкоду для поворотного потоку.

Вид незакритий аортального отвору при зупиненому серці, коли потрібна заміна клапанів

Фізіологія клапанів, їх пристрій, м`язові пучки для натягу реагують на тиск крові, підкоряються нервовим імпульсам, керівним функціями серця. Будь-які порушення структури і будови сприяють неповного змикання стулок. Кров, пройшовши через отвір, прямує назад.

У серці є 4 види клапанів між:

• передсердями і шлуночками зліва і справа;
• лівим шлуночком і аортою;
• правим шлуночком і легеневою артерією.

Відповідно, в залежності від локалізації ураження можлива митральная регургітація, повернення через трикуспідального клапан, неповноцінність клапанів в легеневій артерії.

Аортальна регургітація представляється окремим випадком порушення роботи клапанного апарату.

Механізм регургітації в нормі і при патології

Кардіологи виділяють незначну фізіологічну регургитацию, яка можлива в нормальних умовах. Наприклад, у 70% дорослих людей з високим ростом є неповне закриття трикуспідального клапана, про який людина не здогадується. На УЗД визначаються незначні завихряется потоки при повному змиканні клапанів. Це не позначається на загальному кровообігу.

Патологія виникає при запальних процесах:

• ревматизмі,
• інфекційних ендокардітах.

Освіта рубців після гострого інфаркту, на тлі кардіосклерозу в зоні, що наближається до стулок і ниткам клапана, веде до поломки необхідного механізму натягу, змінює форму стулок. Тому не відбувається їх повного змикання.

При патологічному процесі не менш значиму роль грає діаметр вихідного отвору, який має перекриватися. Значне збільшення при дилатації лівого шлуночка або гіпертрофії перешкоджає щільному з`єднанню стулок аортальних клапанів.

Основні клапанні причини аортальної регургітації

Причинами поразки аортальних клапанів, діаметра отвору між лівим шлуночком і початковим відділом аорти є:

• ревматичне запалення з локалізацією по лінії замикання клапанів - інфільтрація тканин на початковому етапі призводить до зморщування стулок, утворює отвір в центрі для проходження крові в систолу в порожнину лівого шлуночка;
• бактеріальний сепсис з ураженням ендокарда і дуги аорти;
• бородавчастий і виразковий ендокардит при важких формах інфекції (черевний тиф, грип, кір, скарлатина), запаленні легенів, ракової інтоксикації (миксома) - клапани повністю руйнуються;
• вроджені вади (утворення двох стулок замість трьох) з залученням аорти, великий дефект міжшлуночкової перегородки;
• специфічні аутоімунні процеси в висхідному відділі аорти при хронічному сифілісі, виразкової хвороби шлунку, ревматоїдному поліартриті;
• гіпертонічна хвороба, атеросклероз - процес ущільнення стулок з відкладенням солей кальцію, розширення кільця за рахунок дилатації аорти;
• наслідки інфаркту міокарда;
• кардіоміопатії;
• травми грудної клітки з розривом м`язів, що скорочують стулки.

Двухстулковий клапан аорти вважається різновидом вродженого пороку, збільшує ризик регургітації

До причин доводиться зараховувати ускладнення лікування захворювань серця способом катетерной радіочастотної абляції, а також випадків руйнування біологічного протеза клапана.

Причини, пов`язані з ураженням аорти

Найближчий до серця ділянку аортальной дуги називають коренем аорти. Саме його будова впливає на «здоров`я клапанів» і ширину кільця-воріт з лівого шлуночка. Поразки кореня включають:

• вікові або дегенеративні зміни, що викликають дилатацію;
• кістозний некроз середнього шару аорти при синдромі Марфана;
• розшарування стінки аневризми;
• запалення (аортит) при сифілісі, псоріатичний артрит, хвороби Бехтерева, виразковий коліт;
• гигантоклеточний артеріїт;
• злоякісну гіпертензію.

Серед причин виявлено негативний вплив лікарських препаратів, що застосовуються для зниження апетиту при ожирінні.

Наслідки аортальної регургітації

Повернення крові в лівий шлуночок неминуче призводить до його розширення і збільшення обсягу. Можливо розширення мітрального кільця і подальше збільшення лівого передсердя.

У місці контакту потоку крові на ендокардит утворюються «кишені». Чим більше ступінь регургітації, тим швидше розвивається перевантаження лівого шлуночка.

Дослідження показали значення частоти серцевих скорочень:

• брадикардія підсилює обсяг поворотного потоку і сприяє декомпенсації;
• тахікардія знижує регургитацию і викликає більшу пристосування.

Форми аортальної регургітації

Прийнято розрізняти гостру і хронічну аортальний регургітації.

Особливості гострої форми

Типовими причинами гострої аортальної регургітації служать:

• травми;
• аневризма;
• інфекційний ендокардит.

Обсяг крові, що надходить в фазу діастоли в лівий шлуночок збільшується раптово. Механізми пристосування не встигають розвинутися. Різко зростає навантаження на ліві відділи серця, слабкість міокарда. В аорту викидається недостатній обсяг крові для підтримки загального кровообігу.

Особливості хронічної аортальної регургітації

Відмітною ознакою хронічної форми служить достатній час для повного включення компенсаторних механізмів і пристосування лівого шлуночка. Це викликає період компенсації порушень кровообігу. Гіпертрофія міокарда допомагає відшкодувати знижений викид.

При виснаженні резервних запасів енергії настає стадія декомпенсації з тяжкою серцевою недостатністю.

Клінічні прояви

При гострій формі аортальної регургітації у пацієнта раптово проявляються ознаки кардіогенного шоку:

• різка слабкість;
• блідість шкіри;
• виражена гіпотонія;
• задишка.

При набряку легенів:

• пацієнт задихається;
• дихання шумне і хрипке;
• при кашлі виділяється пінисте мокротиння з домішкою крові;
• особа, губи, кінцівки синюшні;
• тони серця різко приглушені;
• в легенях прослуховується маса вологих хрипів.

При хронічній аортальної регургітації може бути тривалий безсимптомний період. Симптоми з`являються тільки при розвитку ішемії міокарда і вираженої декомпенсації серця. Пацієнт відзначає:

• задишку при фізичному навантаженні;
• сильні удари серця;
• екстрасистоли;
• напади стенокардії ночами;
• можлива клініка «серцевої астми».

При огляді лікар зазначає:

• погойдування голови в ритмі пульсації серця;
• типовий пульс на променевої артерії - різкий удар хвилі і відразу спадання;
• тремтіння при пальпації грудної клітки в області основи серця;
• розширення лівої серцевої кордону;
• пульсуючі сонні артерії;
• діастолічний шум на аорті, по лівому краю грудини в третьому і четвертому міжребер`ї, краще прослуховується в сидячому положенні при невеликому нахилі вперед, плескають перший тон.

методи діагностики

Непрямі ознаки аортальної регургітації відзначаються на:

1. рентгенограмі грудної клітки - лівий контур серцевої тіні розширено в сторону і вниз, розширення дуги аорти схоже на аневризму, чіткі ознаки збільшення лівого передсердя, можливе виявлення кальцинатів в дузі аорти;
2. електрокардіограмі - виявляється перевантаження лівих відділів серця.

Відхилення електричної осі вліво, характерну зміну форми шлуночкових комплексів в відведеннях I, AVL, V3-V6, негативні зубці Т

ехокардіографічний метод

У діагностиці регургітації ехокардіографія служить головним об`єктивним способом, дозволяє визначити причину, ступінь регургітації, достатність компенсаторних запасів, порушення кровообігу навіть у безсимптомній стадії хвороби при мінімальних порушеннях. Його рекомендується проводити пацієнтам в початковій стадії щорічно, при появі клінічних симптомів двічі на рік.

При розрахунках враховується площа поверхні тіла хворого, в зв`язку з відсутністю вираженого розширення камери шлуночка у низькорослих людей.

Найбільш часто використовується режим кольорового допплерівського сканування. Датчики встановлюють таким способом, щоб заміряти площу потоку крові у аортальних стулок, в початковому відділі аорти і зіставити його з шириною проходу. У важких випадках вона перевищує 60% діаметра кільця.

Апарат дозволяє зафіксувати часовий проміжок хвилі, встановити розширення лівого шлуночка

У практиці кардіологів застосовується підрозділ поворотній струменя на 4 ступеня по відношенню її довжини до розмірів і внутрішнім утворенням лівого шлуночка:

• 1 - не виходить за кордон половини довжини передньої стулки у мітрального клапана;
• 2 - досягає або переходить стулку;
• 3 - за величиною потоку підходить до половини довжини шлуночка;
• 4 - струмінь стосується верхівки.

Якщо інформації при доплерографії недостатньо, проводяться:

• магнітно-резонансна томографія;
• радіонуклідна ангіографія;
• катетеризація серця.

способи лікування

Лікування аортальної регургітації повністю залежить від основного захворювання і повноти усунення причин.

Медикаментозна терапія використовує лікарські препарати, здатні знизити систолічний артеріальний тиск і зменшити обсяг поворотного потоку.

Використовується група вазодилататорів (Ніфедипін, Гидралазин, Інгібітори АПФ). Вони не показані пацієнтам з безсимптомним перебігом, при легкій або середній по тяжкості формі регургітації.

Кому показано хірургічне лікування

Єдина форма хірургічного втручання - протезування аортального клапана. Операція показана при:

• важкій формі регургітації з порушенням функції лівого шлуночка;
• якщо протягом безсимптомне, при збереженій функції шлуночка, але вираженому розширенні (дилатації).

Операцію заміни аортальних клапанів часто об`єднують з коронарним шунтуванням

прогноз

Прогноз для життя пацієнта залежить від основного захворювання, ступеня регургітації, форми. Ранній показник смертності типовий для гострого розвитку патології. При хронічній формі 75% пацієнтів живуть більше 5 років, а половина - 10 і довше.

При відсутності своєчасного хірургічного втручання відзначають розвиток серцевої недостатності в найближчі 2 роки.

Лікування помірної клінічної картини супроводжується позитивними результатами у 90% пацієнтів. Це підтверджує важливість обстеження і спостереження пацієнтів з аортальною регургітацією.