Хвороба віллебранда

Серед спадкових захворювань, що супроводжуються кровотечею, хвороба Віллебранда займає за поширеністю третє місце (після гемофілій і тромбоцитопатій). Це становить до 1% всього населення.

Стара назва «ангіогемофілія» точно відображає природу ураження крові. На відміну від класичних типів гемофілії в патогенезі беруть участь не тільки фактори згортання, а й судини.

Згідно з міжнародною статистичною класифікацією (МКБ-10), хвороба фон Віллебранда увійшла в клас захворювань кровотворних органів і зривів імунних механізмів разом з гемофілії в групу «Інших порушень згортання» під кодом D68.0.

З історії

Перші відомості про незвичайну схильність до кровотечі членів однієї родини описані в 1926 році фінським клініцистом фон Віллебранда. Він почав з обстеження п`ятирічної дівчинки з частими кровотечами, а потім переконався, що зміни є у багатьох членів сім`ї, а троє дітей уже загинули від кровотечі.

Патологія отримала назву на честь дослідника і стала називатися хворобою Віллебранда. За місцем проживання сімейства (в Балтійському морі на Аландських островах) вона ще називалася Аландські геморагічним захворюванням.

причини

Прояви хвороби Віллебранда підтверджені дослідженнями генетиків. Виявилося, що головною причиною, що викликає патологію згортання, є кількісний дефіцит або якісні недоліки фактора VIII (а точніше, його крупномолекулярной складової).

На відміну від гемофілії, при якій спадкування йде по твердому принципом через жінок однієї сім`ї, хвороба Віллебранда може передаватися особами різної статі по домінантно-рецесивним типом. Деякі автори говорять про домінантною (обов`язкової) передачі, але з «різної проявляемостью зміненого гена».

На практиці це виглядає як необов`язкова або різна частота та інтенсивність геморагічного синдрому у членів однієї сім`ї.

Важливим моментом патогенезу вважається участь в порушенні синтезу компонента фактора VIII внутрішньої оболонки судин (ендотелію). Це єдине місце освіти необхідного білка. Тому серед причин захворювання прийнято розрізняти:

• плазмові фактори - кількісні коливання білкових складових елементів в крові;
• судинний компонент - порушення синтезу в ендотеліальної оболонці.

Фактор Віллебранда потрібен для прикріплення комплексу тромбоцит + фібриноген до ендотелію судинної стінки

особливості класифікації

Вивчення патогенезу дозволило виділити 2 типу захворювання:

• I чи «класичний» - характеризується порушеним складом фактора VIII в крові, зміною його компонентів за кількістю;
• II - патологія полягає в аномальній структурі і властивостях компонента.

За рівнем дефіциту розрізняють 3 варіанти хвороби:

• I - лабораторними методами визначається частковий кількісний недолік;
• II - загальний рівень складових може бути нормальним, але виявляється порушення функціональної здатності молекул;
• III - повна відсутність фактора VIII (Віллебранда).

Подальше поділ другого типу по особливостям функціональних порушень дозволило визначити підвиди: 2А, 2В, 2М, 2N. Доведено, що саме від них залежать:

• тип спадкування;
• рівень зниження фактора;
• ступінь генетичних мутацій;
• прояв геморагічного синдрому.

Клінічні прояви

Симптоми хвороби Віллебранда відрізняються своєю несподіваністю, непостійністю і неоднорідністю. Через цих особливостей захворювання називають «хамелеоном». Воно може проявлятися:

• відразу після народження;
• зникати на тривалий термін;
• раптово викликати гостра кровотеча після невеликої травми або хірургічного втручання;
• проявитися на тлі інфекційного захворювання.

У деяких членів сім`ї ніяких проявів протягом життя не реєструються, а у інших можливі смертельно небезпечні кровотечі.

Відео про симптоми, які допоможуть запідозрити хворобу Віллебранда:

Найбільш часто у пацієнтів спостерігаються:

• повторні кровотечі з носа, ясен;
• у 80% жінок, починаючи з періоду статевого дозрівання, з`являються тривалі і рясні менструації;
• неясні синці на тілі можуть викликатися незначною травмою;
• довго не зупиняються кровотечі при побутових порізах, саднах на шкірі;
• петехіальний висип на тілі;
• виражене кровотеча на тлі травм, оперативного втручання, хірургічних процедур (видалення зуба, ін`єкції), пологів.

На відміну від гемофілії безпричинні крововиливи в суглоби і м`язи, а також утворення гемартрозів для цієї хвороби не характерні.

Для типу III і деяких варіантах II можливо не тільки порушення згортання, а й аномалії тромбоцитів.

Якщо приєднуються аномалії тромбоцитів, в клінічному перебігу переважають носові кровотечі в поєднанні з внутрім`язовими гематомами, ураженням суглобів

Практикуючі лікарі знають, що інтенсивність кровотечі може не відповідати ступеню виявлених лабораторних відхилень. Часто зустрічаються випадки з завзято повторюваними кровотечами однієї локалізації: з шлунка, кишечника, матки, носа. Це пов`язано з наявністю провокуючих чинників в цих органах, комбінацій судинних захворювань, запальних реакцій з недоліком фактора VIII.

Найбільш небезпечними визнані артеріовенозні соустя в шлунку і кишечнику. Вони порушують механізм зупинки кровотечі.

Сучасні дослідження встановили зв`язок патології Віллебранда і дефектів розвитку сполучної тканини. Це проявляється в поєднанні з:

• пролапсом мітрального та інших клапанів;
• частими вивихами суглобів через слабкість зв`язкового апарату;
• гіпереластоз шкіри;
• синдромом Марфана (подовження кісток, патологія серця, зору).

Наскільки випадкові подібні зв`язку, належить з`ясувати вченим.

Залежність перебігу хвороби від типу успадкування

Генетичні дослідження встановили, що перебіг захворювання залежить від типу успадкування.

Якщо пацієнт отримав змінені гени від одного з батьків (гетерозиготное розвиток плода), то частіше виявляють легку симптоматику або її відсутність.

При гомозиготному успадкуванні (від обох батьків) захворювання протікає важко, з усіма видами кровоточивості і з повною відсутністю фактора VIII в плазмі крові. Відзначається все-таки менш важке в порівнянні з гемофілією ураження суглобів і м`язів.

Особливості клініки в дитячому віці

Хвороба Віллебранда у дітей виявляється до року. Найбільш часті симптоми:

• носові кровотечі;
• кровоточивість ясен;
• домішки крові або гострі кровотечі з шлунка, кишечника (виявляються в калових масах).

У підлітковому періоді у дівчаток наступають меноррагии (кровотечі з матки). Хворобу можуть виявити при значній кровотечі з лунки видаленого зуба, після тонзилектомії, порізів і саден.

Можливі прояви у вигляді шкірного висипу (екхімозів), синців, внутрішньосуглобових гематом. У дитини крововтрата носить гострий характер. При меноррагиях у дівчаток-підлітків типові ознаки анемії (блідість, запаморочення, слабкість).

Від гемофілії вона відрізняється відсутністю пільгового періоду. Кровотеча починається відразу після травмування. Після зупинки не повторюється.

Як поєднується вагітність і хвороба Віллебранда?

Перебіг вагітності при типах I і II викликає часткову компенсацію фактора до моменту пологів. Однак його кількості все одно недостатньо для забезпечення потрібної згортання. Тому при веденні вагітних з встановленої хворобою Віллебранда акушери-гінекологи припускають раптовий розвиток кровотеч в період родової діяльності і після.

Поширеність пологів при хворобі Віллебранда коливається в великих межах: 1 випадок на 10 000 і 20 000 пологів.

Спостереження за характером змін фактора VIII при вагітності показало: зростання вмісту в 2-3 рази до третього триместру, материнський організм отримує його від плоду. Тому вагітність у 77% жінок покращує перебіг захворювання, супроводжує тривалої ремісії.

Небезпека створюється:

• в першому триместрі (викидень);
• на 6-10 дні після пологів;
• з 6 по 13 день при операції кесаревого розтину.

Вагітним пацієнткам аминокапроновую кислоту призначають тільки місцево, флакон розкривають, змочуються тампони

діагностика

Діагностика при хворобі Віллебранда вимагає неодмінного участі фахівців-гематологів. Поставити діагноз на рівні поліклініки або дитячої консультації неможливо через відсутність можливостей лабораторій цих установ в проведенні специфічних діагностичних тестів, імуноферментних технологій. Лікар припускає хвороба при опитуванні родичів, огляді пацієнта та облік відомостей з анамнезу.

Більш того, наявні тести розрізняються по чутливості і діагностичної значущості. Тому вироблений алгоритм обстеження передбачуваного хворого.

1. Спочатку вивчається коагулограмма з усіма показниками згортання, включаючи час кровотечі. Аналіз можна провести в своїй поліклініці. При виявленні патологічних відхилень пацієнта направляють в гематологічний центр.
2. Основним методом виявлення в крові зниження кількості фактора VIII є визначення активності тромбоцитів хворого, оброблених формаліном, в реакції з розчином рістоцетін.
3. Для виявлення конкретного типу захворювання, якісної сторони дефекту використовують порівняння порушеною агрегаційної здатності під впливом рістоцетін з нормальною - при дії колагену, тромбіну, АДФ, адреналіну.
4. За допомогою коллагенсвязивающей методики виявляють порушену функціональну здатність фактора VIII, конкретний тип захворювання.

У діагностиці супутніх уражень слизових оболонок необхідні:

• огляд отоларинголога;
• езофагогастродуоденоскопіческое дослідження;
• колоноскопія (огляд кишечника).

Для лікування важливо виявлення судинних утворень у вигляді звивистості, ангиом, розширень до 2 мм, які сприяють кровотечі.

лікування

Заходи щодо лікування хвороби Віллебранда залежать від тяжкості стану пацієнта, наявності ускладнень. При легкій формі необхідно тільки профілактичне застосування препаратів для попередження кровотечі, якщо пацієнта чекає будь-яку операцію, стоматологічні втручання.

Десмопрессин - активатор синтезу фактора Віллебранда

Помірно виражені геморагії у вигляді носових кровотеч, рясних менструацій лікують застосуванням препаратів з транексамовой кислоти (Цикло-Ф, Ціклокапрон, Транексам, Трансанча). Всередину призначається амінокапронова кислота (дорослим не більше 20 г / сут, дітям - 0,2).

Місцево при зовнішніх кровотечах використовують Тісукол, гемостатичну губку, Тахокомб.

Для купірування тривалих менструацій у жінок застосовують Інфекундин, местранола.

Посилене вироблення фактора Віллебранда викликає Десмопрессин. Він ще підвищує тонус судин, діє як антідіуретіком.

Для заповнення дефіциту фактора VIII необхідне введення антигемофільних плазми і кріопреципітату. Вони стимулюють вироблення власного фактора вже до кінця першої доби. Необхідний рівень утримується до 36 годин. Тому введення доцільно проводити раз на 2 дні.

Цей же механізм визначає терміни профілактичного переливання за 2 дні перед операцією, на початку сутичок при пологах. Після народження дитини трансфузійна терапія необхідна на шосту добу.

Кріопреципітат зберігають при температурі мінус 20 градусів, відтавання призводить до втрати активності

У складі кріопреципітату містяться фактори VIII, XIII, фібриноген.

Тромбоцитарний зміни при патології є вторинними. Це доводить недоцільність використання тромбоцитарної маси, а також інших методів, що діють на цьому рівні (солі магнію, АТФ, серотонін).

При призначенні амінокапронової кислоти слід уникати протизаплідних препаратів і кріопреципітату. Вони спільно можуть викликати генерализованное внутрішньосудинне згортання крові з мікротромбозів.

прогноз

Сучасна діагностика і лікування дають можливість сприятливого перебігу захворювань. Серйозна загроза при травмах, операціях повинна супроводжуватися правильною передопераційної підготовкою. Випадки інсультів і масивної крововтрати в даний час рідкість.

Налагоджена обстеження новонароджених, майбутніх матерів дозволяє виявити хворобу і підготуватися до її агресивних проявів. Величезне значення подають відомості про наявність симптомів у родичів. Це полегшує діагностику і вибір лікування.