Гемофілія, або царська хвороба

Гемофілія - захворювання крові, яке відноситься до групи спадкових коагулопатій або діатезу. Поширеність врахованої патології в світі 1 випадок на 10 тис. Чоловічого населення. У Росії хворих на гемофілію 7,5 тисячі, але, за заявами громадських організацій, що займаються наданням допомоги пацієнтам, легкі форми просто не зареєстровані, хворих повинно бути близько 12 тис. Чоловік.

У народі популярна думка, що хворий на гемофілію може раптово померти від тяжкої кровотечі, яку неможливо зупинити. Це не відповідає дійсності і породжене чутками. Однак ризик летального результату від геморагічного інсульту, дійсно, перевищує середні показники, оскільки вразливість судин мозку велика.

Інвалідизація пацієнтів з гемофілією настає в молодому віці від великих крововиливів в суглоби і м`язи з подальшим розвитком контрактур.

причини

Причини гемофілії достатньо вивчені. Виявлено характерні зміни одного гена в Х-хромосомі. Встановлено, що саме ця ділянка відповідальний за виробництво необхідних факторів згортання, специфічних білкових з`єднань.

Кожна ділянка хромосоми відповідає за певну функцію, мутації викликають спадкові хвороби

Ген гемофілії не виникає в Y-хромосомі. Це означає, що дістається він плоду від материнського організму. Важливою особливістю є можливість клінічних проявів тільки у осіб чоловічої статі.

Спадковий механізм передачі захворювання називають «зчепленим» в родині з підлогою. Аналогічним чином передаються дальтонізм (втрата функції розрізнення кольорів), відсутність потових залоз. На питання про те, в якому поколінні відбулася мутація гена, постаралися відповісти вчені, обстеживши матерів хлопчиків з гемофілією.

Виявилося, що від 15 до 25% мам необхідного пошкодження Х-хромосоми не мали. Це говорить про виникнення первинної мутації (спорадичні випадки) при формуванні ембріона і означає можливість захворювання на гемофілію без обтяженої спадковості. У наступних поколіннях хвороба буде передаватися як сімейна.

Конкретної причини зміни генотипу дитини не виявлено.

Ймовірність успадкування зміненого гена

70% випадків гемофілії вважаються спадковими. Генетичні зміни успадковуються за рецесивним типом (домінантний тип вказує на хворобу обох батьків і обов`язкову передачу дітям). Роль жінки як носія мутації зводиться до передачі захворювання синам. Народжена дівчинка може бути носієм, але сама не хворіти.

Імовірність народження хворого хлопчика у пари, що складається з здорового чоловіка і матері-носії, становить 50:50. Рідко зустрічаються випадки захворювання у дівчаток, народжених від хворого на гемофілію батька і здорової матері. Зазвичай від подібного шлюбу можна очікувати здорових синів або дочок-носії зміненого гена.

Чому гемофілію називають «царської хворобою»?

Появі назви «царська хвороба» патологія зобов`язана британській королеві Вікторії. Саме вона послужила родоначальником зміненого гена у своїх дітей і онуків. При цьому перевірені історичні свідчення про можливість батьківства Вікторії і зв`язків матері.

Одна з улюблених королев Великобританії мала велику і дружну сім`ю

Клінічні прояви гемофілії виявлені у сина Вікторії Леопольда, герцога Олбані. Далі спадкування йшло по рецесивним ознакою через дочок і внучок. Одним з факторів, що підсилюють імовірність захворювання, вважаються близькоспоріднені шлюби між кузенами в королівських сім`ях Європи.

Таким чином, мутуючий ген дістався через імператрицю Олександру царевичу Олексію Миколайовичу, синові останнього російського монарха.

види гемофілії

Згортання крові - одна із захисних реакцій організму від ран і можливої крововтрати. Крім тромбоцитів, фібриногену, які беруть активну участь у формуванні тромбів в судинах, мають значення плазмові фактори. Вони наділені здатністю врівноважувати за потребою процеси згортання і антісвертиваемості.

Залежно від типу порушень в системі згортання, викликаної мутирующими ділянками (локусами) Х-хромосоми, розрізняють 3 варіанти захворювання:

• Тип А - Викликаний недоліком антигемофильного глобуліну (фактора VIII), що порушує синтез тромбокінази. Найбільш типова форма. Їй хворіють до 85% пацієнтів. Тяжкість обумовлена кровотечами при травмах, операціях, що зустрічаються на тлі зниження концентрації фактора до 5-20% від нормального рівня.
• Тип В (Хвороба Крістмас) - пов`язаний з недоліком синтезу фактора IX, відповідального за створення вторинної коагулирующей пробки в посудині і синтез тромбокінази, хворіють до 13% пацієнтів.
• Тип С - Зустрічається у 2% хворих, на відміну від попередніх, можлива передача по домінантним типом, хворіють і чоловіки, і жінки. Виявлено недостатність фактора XI, відповідального за тромбопластин. Є національна сприйнятливість: більш характерна для євреїв-ашкеназі. Оскільки клінічні прояви значно відрізняються від класичних, то прийнято рішення виключити цей підвид з сучасною класифікацією.

До 0,5% випадків складають інші типи порушення гемостазу.

Класифікація по важкості перебігу

На тяжкість перебігу захворювання впливає ступінь нестачі перелічених чинників, що викликають втрату здатності крові до згортання. Розрізняють ступеня:

• легку - Концентрація фактора становить 6% і вище, виявляється зазвичай в шкільному віці, кровотечі рідкісні, мало інтенсивні, виникають при травмах, в ході операції, при екстракції зуба;
• среднетяжелую - Рівень факторів коливається від 1 до 5% від норми, зазвичай симптоми гемофілії виявляються в дошкільні роки, характерні помірно виражені геморагічні прояви (крововиливи в суглобові сумки, м`язи), в аналізі сечі виявляють еритроцити;
• важку - Рівень дефіциту нижче 1%, вже в ранньому дитинстві розвиваються виражені геморагічні прояви, у новонародженого визначають поширені гематоми на голові, посилене кровотеча з пуповини, чорний стілець (Мелень), гематоми виникають без зв`язку з травмуванням, характерна кровоточивість ясен при прорізуванні зубів, зміні молочних на корінні, можливі крововиливи у внутрішні органи.

Деякі гематологи виділяють латентну (приховану) форму при дефіциті основного фактора до 15%.

Клінічні ознаки

Для симптомів гемофілії типів А і В типові:

• різні гематоми (у м`язах, під шкірою, під м`язовими фасції, в заочеревинному просторі) частіше пов`язані з невеликим забоєм, є у кожного п`ятого пацієнта, відрізняються великою зоною поширення, якщо здавлюється внутрішній нервовий стовбур або артерія, то з`являються сильні болі;
• кровотечі - з порізів, лунки видаленого зуба, ясен, після хірургічних втручань, травм, характерний відстрочений характер (кровотеча виникає не відразу після травми, а через 6-8 годин);
• виникнення гемартрозів (70-80% випадків);
• гематурія - нирковий кровотеча, що виявляється по домішки крові в сечі (від 14 до 20% випадків), виникає мимовільно або після удару попереку, може супроводжуватися нападами ниркової коліки, призводить до гідронефрозу, хронічного пієлонефриту;
• кишкова кровотеча - проявляється у 8% хворих на тяжку форму гемофілії у вигляді «чорного» рідкого стільця, різкого запаморочення, слабкість, може провокуватися прийомом лікарських засобів (стероїди, аналгетики);
• крововилив в брижі - викликає приступ гострого болю в животі, неможливо відрізнити від апендициту і перитоніту, іноді схоже з клінікою гострої кишкової непрохідності;
• геморагічні інсульти - супроводжують до 5% хворих, частіше виникають у молодому віці, клініка залежить від локалізації вогнища.

Після крововиливу в суглоб приєднується запалення, тугоподвижность з формуванням контрактур і анкілозів (повної нерухомості)

При гемартрозах у дитини після удару розпухає суглоб, з`являються різкі болі, почервоніння шкіри над зоною ураження, суглоб гарячий на дотик. У разі повторних крововиливів (рецидивів) виникає хронічне запалення суглобової сумки (синовіт), що стає причиною остеоартрозу (зрощення суглобових поверхонь) і зміни форми кінцівки, її довжини. Надалі у пацієнта можливо викривлення хребетного стовпа, тазових кісток, деформація стоп і кистей, атрофія м`язів. Це стає головною причиною інвалідності в дитячому віці.

Про прояви і особливості терапії гемофілії в дитячому віці можна дізнатися з цієї статті.

діагностичні ознаки

В діагностиці захворювання мають брати участь фахівці різного профілю: неонатологи в пологовому відділенні, педіатри, терапевти, гематологи, генетики. При появі неясних симптомів або ускладнень залучаються консультації гастроентеролога, невролога, ортопеда, хірурга, ЛОР-лікаря і інших фахівців.

Ознаки, виявлені у новонародженого, повинні бути підтверджені лабораторними методами дослідження згортання.

Визначають змінені показники коагулограми:

• часу згортання і рекальцификации;
• тромбінового часу;
• активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ);
• проводяться специфічні тести на тромбіновий потенціал, протромбіновий час.

Діагностика включає вивчення:

• тромбоеластограмми;
• проведення генетичного аналізу на рівень D-димера.

Діагностичне значення має зниження рівня показників до половини норми і більш.

лікування

Лікування гемофілії полягає в замісної терапії. Позбавити хворого від патології неможливо, доводиться за допомогою лікарських препаратів додавати або вводити в організм пацієнта дефіцитні фактори згортання.

Необхідна дозування залежить від ступеня недостатності, виду і тяжкості перебігу захворювання. Потреба в підвищенні дози виникає при виробленні антитіл на які заміщають білкові комплекси.

Виділяють 2 напрямки терапії гемофілії:

1. профілактика в періоди без ознак геморагічного синдрому;
2. лікування в період геморагічних проявів.

Профілактичне лікування гемофілії зводиться до введення факторів згортання в підтримуючої дозуванні 2-3 рази в тиждень. Всі хірургічні втручання, включаючи видалення зубів, проводяться «під прикриттям» додаткової дозування факторів. Це дозволяє попередити розвиток ураження суглобів та інших крововиливів.

Легкий ступінь гемофілії можна помітити при невеликих колючих ранах

Якщо геморагії виявляються незначними зовнішніми кровотечами (порізи, кровотеча з носа), показано:

• використання гемостатичну губки;
• обробка поверхні рани тромбіном;
• давить;
• місцевий холод;
• при пораненні на кінцівки забезпечення спокою з допоміжною лонгетой.

Надалі потрібно призначення УВЧ, легкого масажу, електрофорезу, лікувальної фізкультури для збереження рухливості суглобів.

У харчуванні слід дотримуватися дієти, збагаченої вітамінами С, А, В, D, солями фосфору і кальцію.

і. Їх отримують з донорської крові людини або штучно з тваринного матеріалу. Застосовують свіжозамороженої плазми, гемостатики, еритромасу.

Стандартна схема при різних типах гемофілії:

• А - необхідна свіжа плазма, спеціальна антігемофілійная різновид плазми, кріопреципітат;
• В - досить свіжозамороженої донорської плазми, концентрованого фактора IX;
• С - можна обмежитися тільки свіжозамороженої сухий плазмою.

При утворенні антитіл показаний плазмаферез, імунодепресанти.

Всім пацієнтам застосовується симптоматичне лікування в залежності від клініки (наприклад, протизапальні препарати).

Вчені-генетики розробляють заходи впливу на змінений геном хворої людини. Поки проводяться тільки експерименти на тваринах. Результативність отримана при використанні ферментативної бази аденоассоціірованних вірусів. Як виявилося, вони здатні видаляти мутує частина гена гемофілії і замінювати її на здорову.

прогноз

Прогноз життя для нинішніх гемофіліків сприятливий при постійному дотриманні умов терапії. Середня тривалість життя у них така ж, як у здорових людей.

Часті переливання компонентів крові підвищують ризик інфікування гепатитами, ВІЛ, герпесом, зараження цитомегаловірусом. Прогноз погіршується при важких повторних кровотечах, відсутності лікування.

У здорової жінки, яка перебуває у шлюбі з чоловіком-гемофіліків, можливе народження дочки-носія і передача хвороби онукові

Як дізнатися про можливості передачі патології дітям?

Генетичні консультації проводять роботу з подружжям, охочими мати дитини. Пройти співбесіду і обстеження можна на етапі планування вагітності. Фахівці проводять аналіз відомих генеалогічних даних. Заздалегідь спланувати народження здорового малюка неможливо.

Під час вагітності носійство виявляється по біопсії хоріона за допомогою амніоцентезу (забір тканини). У плода можна діагностувати гемофілію з восьмого тижня вагітності.

Великі перинатальні центри накопичують досвід екстракорпорального запліднення після спеціальної обробки матеріалу.

У світі створено безліч громадських організацій, що захищають пацієнтів і роз`яснюють їхні проблеми населенню. Щорічно 17 квітня проводиться «День гемофілії». Його завдання - залучення чиновників з медичної сфери до щоденних труднощів пацієнтів.