Тромболітична терапія

Тромболізису називається процес розсмоктування (розчинення) тромбу в судині. Природний тромболізис здійснюється системою ферментів, що знаходяться в крові. Вони здатні впоратися тільки з маленькими одиничними тромбами. Великі освіти закупорюють просвіт, звужують його до повної непрохідності. Найкраще, що можна очікувати від організму, - це побудова реканализации. Так іменується прокладання шляху для кровотоку через «вікно» в самому тромбі.

Очікувати, наскільки вистачить самостійних можливостей у хворого, не можна, оскільки за кожним тромбом варто припинення кровотоку в руслі живлячої судини. Через недовгий термін в тканинах виникає незворотний некроз. Втрата функцій ділянками головного мозку, серця та інших органів призводить до інвалідизації людини, часом змінює його особистість або закінчується смертю.

Тому так важлива своєчасна допомога у вигляді введення лікарських препаратів, здатних розчиняти тромби.

Як все починалося?

На початку XIX століття вчені переконалися в антісвертивающей властивості крові і розчиненні дрібних згустків. ХХ століття стало потужним випробуванням для експериментальних методик тромболітичної терапії, створення спеціальних засобів. Доведено здатність відновлення ішемізованих клітин, зменшення зони пошкодження міокарда та головного мозку.

Дослідження на тваринах дозволили:

• встановити оптимальні терміни для введення лізуючого препаратів;
• зіставити ефективність методу з проведенням антикоагулянтної терапії;
• виявити побічні реакції;
• розробити схему лікування;
• синтезувати нові препарати і уточнити найбільш працюють дозування для людини.

Введення тромболізису в практику почалося в 1995 році в США з інституту Неврологічних хвороб та інсульту.

У Москві метод вперше використаний при гострому інфаркті міокарда в 2005 р в клінічній лікарні № 31, з 2006 року застосовується в лікарнях Санкт-Петербурга і Казані.

Які вимоги склалися до організації в установах охорони здоров`я повноцінного використання методики?

Накопичений досвід і проведені дослідження показали оптимальну результативність методу в перші 3 години після перекриття судинного русла, менший ефект може настати, якщо лікування використовувати протягом шести годин.

У більш пізні терміни тромболізис мало ефективний. Це покладає головну відповідальність на дошпитальний етап лікування з використанням бригади «Швидкої допомоги».

Створення спеціалізованих бригад дозволяє укомплектувати її набором засобів для початку процедури при виклику додому і підтвердження діагнозу «інфаркт міокарда»

Складніше йде справа з пацієнтами, у яких передбачається гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК). Для діагностики ішемії та з`ясування відмінностей від крововиливу недостатньо одного анамнезу і клініки. Необхідний огляд фахівця лікаря-невролога, проведення УЗД-дослідження, магніторезонансної або комп`ютерної томографії.

Подібна цілодобова база є тільки в великих центрах. А практичним зазначенням для «Швидкої допомоги» є якомога швидша доставка пацієнта за призначенням. Рішення про доцільність застосування тромболітичної терапії приймається вже на стаціонарному етапі.

З`явилося економічне обґрунтування витрат коштів на впровадження методу. Так, тромболізис при ішемічному інсульті:

• скорочує середнє перебування пацієнта в стаціонарі з 12,4 днів до 10,9;
• знижує витрати на реабілітацію і втрату працездатності;
• значно збільшується ймовірність повернення до праці працюючих пацієнтів.

Види і способи тромболізису

Залежно від часу початку тромболітичної терапії метод ділиться на:

• селективний - виконується протягом перших шести годин;
• неселективний - повинен проводитися обов`язково в перші три години після настання порушення гемодинаміки.

Залежно від доступності до безпосереднього місця локалізації тромбу розрізняють 2 способи:

• системний - препарати тромболітичної дії вводяться внутрішньовенно без точних даних про місце тромбу;
• локальний - лікарські засоби підводяться максимально близько до кров`яному згустку.

Для локального впливу зонд потрібно підвести якомога ближче до тромбу

Препарати з тромболітичним дією

Тромболітики, що застосовуються в медицині, постійно удосконалюються. Прийнято їх розподіл за механізмом дії на 4 класу (їх ще називають «поколіннями»):

• Природні природні ферменти - «Системні» тромболітики - застосовуються при цьому виді терапії. До них відносяться Стрептокиназа, Стрептодеказа, Урокіназа, Фибринолизин. Надають дію шляхом активації процесу фібринолізу, перетворюють плазміноген в плазмін. Важливим є те, що їх вплив не обмежується тільки тромбом. Тому можливі кровотечі. Крім того, оскільки вихідним матеріалом служить, наприклад, для стрептокінази гемолітичнийстрептокок, то трапляються алергічні реакції. Це обмежує застосування препаратів.
• Препарати, отримані за допомогою генної інженерії та біотехнологій - Фібрінселектівние. Включають альтеплаза, проурокінази, Актилизе. Вони вибірково активують фібриноген в тканинах тромбу. Не подають загальної дії.
• Удосконалена група для більш виборчого і подовженого дії - Тенектеплаза (МЕТАЛІЗЕ), ретеплази, Ланотелеплпза.
• комбіновані препарати - Приклад - Урокіназа-Плазміноген.

Препарат викликає перетворення плазміногену в плазмін, який розчиняє фібринову частина тромбу

Встановити, які ліки краще, неможливо. Найбільш вивчена друга група. Решта мають своє призначення. Хоча за швидкістю лізису вони випереджають перші групи, але поки дають ускладнення, тому з ними лікарі працюють з обережністю.

Кому і коли показана тромболітична терапія?

Загальні показання до тромболізису поєднують різну судинну патологію з тромбоутворенням, яка веде до органним змінам. Найбільш значимі для збереження життя пацієнта:

• гострий інфаркт міокарда;
• тромбоз і емболія легеневої артерії (ТЕЛА);
• ішемічний інсульт;
• закупорка встановленого шунта або периферичних артерій.

Для початку тромболізису на догоспітальному етапі існує єдине вірне рішення - майбутня тривале транспортування пацієнта (по стандартному підходу - більше 30 хвилин).

При інфаркті міокарда:

• больовий синдром, що триває довше півгодини;
• виявлена вперше блокада лівої ніжки пучка Гіса;
• ЕКГ-ознаки інфаркту;
• нестабільний артеріальний тиск.

Тому, наскільки швидко оцінять ситуацію лікарі, залежить життя пацієнта

При ішемічному інсульті враховуються:

• клінічні симптоми (раптові парези, паралічі, порушення зору, утруднена мова);
• неврологічні симптоми, підтверджені лікарем-неврологом;
• відсутність реакції на введення судинорозширювальних засобів.

При тромбоемболії легеневої артерії, згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів від 2008 року, призначаючи тромболізис, слід враховувати ризик смертельного результату. Запропоновано проводити тромболізис тільки у пацієнтів високого ризику і в деяких випадках при помірному ризику. Це пов`язано з відсутністю доказової бази про переваги тромболізису в порівнянні з антикоагулянтної терапією.

Які існують протипоказання?

Розчинення тромбів може спричинити поновлення кровотеч шлунка, кишечника, матки, в легенях, нирках, якщо вони перенесені в останні 6 місяців. Тому основне протипоказання:

• недавнє загострення хронічних захворювань, що супроводжувалися внутрішньою кровотечею;
• перенесені операції, наслідки реанімаційних заходів протягом півроку (деякі автори обмежуються двома тижнями);
• черепно-мозкова травма в останні 2 тижні;
• порушення згортання крові при тромбоцитопенії, геморагічному діатезі;
• артеріальна гіпертонія з рівнем систолічного тиску 200 мм рт. ст. и більше;
• прийом непрямих антикоагулянтів;
• наявність активної виразки шлунка;
• хронічні захворювання, що впливають на розвиток крововиливів (гострий панкреатит, аневризма аорти при її розшаруванні, перикардит, злоякісні пухлини).

Вік для тромболізису не є протипоказанням. Хоча практично верхня межа обмежений 75 роками. Алергічна реакція до наявних препаратів - абсолютне протипоказання до терапії.

Відносними протипоказаннями до тромболізису вважаються:

• операції і травми давністю більше двох тижнів;
• геморагічний діатез, як реакція на початок тромболізису;
• злоякісні новоутворення;
• цукровий діабет;
• активне інфекційне захворювання;
• наявні ознаки недостатності нирок або печінки;
• лікування антикоагулянтами в останні півроку.

При інсульті ішемічного походження до протипоказань додаються:

• судомний синдром;
• підозра на субарахноїдальний кровотеча, крововилив з утворенням внутрішньочерепної гематоми;
• попередній інсульт 3 місяці тому;
• тромбоцитопенія в крові;
• наявність геморагічної ретинопатії;
• вагітність.

Як проводиться процедура системної тромболітичної терапії?

Міжнародний стандарт часу від надходження в стаціонар до введення препарату ( «від дверей до голки») повинен складати 1 годину. Це максимальний термін, який дається лікарям на консультації, діагностику. Тільки при чіткій організації допомоги можна вкластися в цей період.

Пацієнт для тромболітичної терапії поміщається в реанімаційний блок

Існують правила, які дотримуються медичними працівниками:

1. якщо необхідно пацієнту встановити сечовий катетер або назогастральний зонд, слід цим займатися до тромболізису, оскільки згодом будь-які травми слизової можуть сприяти кровотеч;
2. не слід робити внутрішньом`язовихін`єкцій за добу до процедури і 24 години після;
3. ставити катетер у великі вени не можна в першу добу після терапії.

Ніякі інші препарати одночасно вводити не рекомендується. Показано дихання зволоженою сумішшю кисню.

Пацієнт перебуває під моніторним контролем 24 години. У нього перевіряють:

• артеріальний тиск;
• частоту пульсу і дихання;
• вимірюють температуру тіла.

Які можливі ускладнення?

Тромболітична терапія може дати ускладнення у вигляді:

• Кровотеч як досить інтенсивних з падінням гемоглобіну, гематокриту, рівня тромбоцитів, так і незначних у вигляді кровоточивості ясен, з ранки в місці введення голки. При цьому припиняються наступні введення тромболітиків, накладають тугі пов`язки.
• Підвищення температури і озноб - зафіксовані у 5% пацієнтів.
• Гіпотонія - зниження артеріального тиску спостерігається в 10-15% випадків, частіше від дії стрептокінази.
• Шкірний висип - можлива у 1/3 хворих, пролікованих стрептокінази або аністреплази. При важких випадках призначаються кортикостероїди.

Особливості застосування методу при різних станах

Гострий коронарний синдром (ГКС) включає клінічні форми важкої нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарда. Встановлено, що крім оптимальних термінів для порятунку міокарда, потрібно рахуватися з необхідністю тромболізису навіть після 6-12 годин. Особливо якщо не вдається повністю усунути больовий синдром.

Пізній тромболізис при передньому інфаркті міокарда дозволяє істотно знизити летальність, його не можна вважати марним. Виявилося, метод:

• позитивно впливає на функцію лівого шлуночка;
• покращує загоєння навколишніх тканин;
• сприяє розвитку колатерального кровопостачання;
• запобігає аритмії.

Після тромболізису скорочується зона некрозу в м`язовій тканині

При тромбоемболії легеневої артерії використовуються 2 режиму тромболізису за прискореною і звичайною схемою: введення стрептокінази, урокінази, альтеплаза.

• Звичайна схема представляє велику «навантажувальну» дозу в перші півгодини, потім продовження крапельного введення протягом 12-24 годин.
• Прискорений вид має на увазі швидке крапельневливання всій дозування за 2 години.

Для альтеплаза прискореним методом вводиться частина розчину за 15 хвилин, звичайним - за 2 години. Використання селективного методу підведення тромболітіка прямо до тромбу не показало особливої ефективності.

Геморагічні ускладнення при лікуванні ТЕЛА залишаються в межах 13%. У 1,8% випадків утворюються внутрішньочерепні крововиливи.

Дослідження показали ймовірність збереження сприятливого результату тромболізису в термін від 3 до 4,5 годин від початку симптоматики. Тому метод можна застосовувати тільки у 30% пацієнтів, що надходять в оптимальні терміни.

Неврологи вказують на вимушену обмеженість методики в РФ тільки для 3-5% нужденних. Хоча спеціалізовані центри в різних країнах показують до 27%.

Як оцінюється ефективність терапії?

Ефект проведеної тромболітичної терапії оцінюється по МРТ і КТ головного мозку при ішемічному інсульті, коронарограмою після інфаркту міокарда, зменшення больового синдрому.

Коронарографія після тромболізису проводиться через 1,5 години від початку процедури. Вона показує поступове відновлення прохідності судини через тромб. При цьому тромбоутворення триває, але переважає розпад.

Для оцінки розроблена шкала ступенів:

• 0 - контраст не проходить крізь затромбовані місце;
• 1 - контраст дуже слабо проникає за тромб;
• 2 - виявляється добре видимий, але уповільнений кровотік;
• 3 - повністю заповнюється русло судини, прохідність відновлюється.

Організація тромболітичної терапії залишається проблемою сучасної медицини. Але її рішення навіть при обмежених можливостях дозволило знизити летальність від інфаркту міокарда серед отримали терапію в першу годину на 51%, а протягом трьох годин - на 25%. Тому провідні інститути світу працюють над розробкою звичного для населення таблетованого препарату, який можна було б застосовувати відразу в домашніх умовах.