Гемолітична хвороба у новонародженої дитини

Гемолітична хвороба новонароджених виявляється у 0,6% народжених дітей. Захворювання відноситься до імунологічної патології, оскільки пов`язано з антигенними конфліктом крові матері і плоду.

Встановлено, що головні антигени знаходяться в еритроцитах. Один з них - резус-фактор (Rh-фактор) - отримав назву D-антигену. Він служить причиною несумісності в 1/3 випадків. В інших випадках хвороба визначається антитілами системи АВ0, що відповідають за формування групи крові.

причини

Несумісність материнської Rh-негативної крові з еритроцитарних антигеном плода виникає при передачі йому по лінії батька резус-позитивних властивостей. Материнський організм сприймає їх як чужорідні і агресивно реагує утворенням антитіл. Інша назва - Rh-еритробластоз. Всього на земній кулі близько 15% резус-негативних людей. Ознака передається у спадок дівчаткам і хлопчикам. Являє собою небезпеку тільки для жіночої статі і плода в період вагітності за умови, що батько дитини входить в Rh-позитивну групу.

Більш сильна імунна реакція розвивається при повторній вагітності, навіть якщо перша закінчилася абортом

Перша зустріч з D-антигеном вже сталася (до 2% випадків) і антитіла в крові матері утворилися. Процес називається сенсибілізацією. Її також можуть викликати перенесені переливання крові.

Роль групової системи АВ0 має значення, якщо у матері перша група крові (0), а у плода утворилася друга (А в 90% випадків) або третя (В в 10%), рідко при четвертій групі (АВ). Імунізація має відмінності:

• У осіб з I групою завжди є в наявності антитіла до А і В-імуноглобулінів, але в даному випадку вони набувають агресивні властивості з незрозумілих причин. Конфлікт проявляється вже при першій вагітності. У недоношених дітей гемолізу еритроцитів немає, оскільки А і В-антигени дозрівають пізніше.
• Зв`язок з еритроцитами плода встановлюється в передпологовому періоді. Гемоліз загрожує тільки частини клітин, тому прояв менш агресивно для новонародженого.

Можливий конфлікт з іншим антигенним структурам, але він визначається рідко і з великими труднощами.

Які зміни відбуваються в організмі дитини?

Патогенез (розвиток) захворювання викликається затримкою пошкоджених еритроцитів в клітинах печінки і селезінки, їх гемолізом в цих органах. Недостатня зрілість печінкової тканини виражається у відсутності необхідного ферменту (глюкуронілтрансферази). Він відповідальний за знешкодження токсичного жовчного пігменту непрямого білірубіну і переклад його в білірубін-глюкуронід (непрямий).

В результаті звільняється гемоглобін не надходить в кровотік, а обробляється до ступеня прямого білірубіну і накопичується в крові. Подібний вид руйнування еритроцитів називається позасудинним. Внутрішньосудинна реакція можлива при тяжкому перебігу гемолітичної хвороби у плода.

Класифікація

Наявні форми захворювання поділяють залежно від часу виникнення на:

• вроджені;
• постнатальні (що з`явилися після пологів).

За ступенем тяжкості, в залежності від потреби в замінних переливань крові:

• легка - лікування обходиться без переливань;
• середньої тяжкості - вдається нормалізувати показники після одного замісного переливання;
• важка - необхідно 2 і більше замісних переливань.

Залежно від характеру перебігу:

• гостре - хвороба виникає через невеликий термін (годинник, добу) після проникнення антитіл від матері до плоду;
• підгострий - частіше спостерігається безпосередньо за 3 дні перед пологами;
• субхронічне - при вродженому внутрішньоутробному ураженні, виникає в початковий термін вагітності.

Від чого залежить тяжкість реакції?

Тяжкість ураження плода залежить від терміну впровадження антитіл через плаценту:

• якщо вони надійшли при вагітності, з`являються вроджені форми хвороби у вигляді мацерированного плода, народження дитини з вже наявним клінічним варіантом захворювання;
• при реакції під час пологів - розвивається типова післяпологова жовтушність.

У малюка є високий ступінь недоношеності з мацерацією шкірних покривів, можливою причиною служить несумісність з материнськими антитілами

Крім того, агресивність і вираженість імунної поразки відрізняються при:

• різних кількостях антитіл, які проникли з материнського організму до плоду, концентрація визначається наявністю у матері гострих і хронічних захворювань, що сприяють підвищенню проникності плацентарного бар`єру;
• високою або низькою компенсаторною здатності плода (недоношені діти більш страждають від важких форм).

Ймовірні клінічні прояви

Варіантами ознак гемолітичної хвороби можуть бути:

• загибель плода в період від двадцятої до тридцятого тижня вагітності через порушення внутрішньоутробного розвитку;
• народження малюка з загальним набряком;
• ранній розвиток в новонародженій періоді важкої жовтяниці або анемії.

Розрізняють три основні форми гемолітичної хвороби у новонароджених дітей:

• анемічну,
• жовтяничну,
• отечную.

Для всіх форм загальним симптомом вважається розвиток нормохромной анемії (малокрів`я), поява в крові ранніх форм еритроцитів (нормобластов, еритробластів), ретикулоцитоза, збільшенням печінки і селезінки.

Періоди перебігу захворювання поділяються на:

• гострий - перші дні новонародженості;
• відновний - після нормалізації рівня білірубіну в крові;
• залишкових явищ.

Анемічна форма і її клініка

Анемічний варіант є найбільш легким з усіх можливих. Спостерігається у п`ятій частині дітей. Її причиною є мінімальна кількість проникли антитіл з нетривалим дією на плід. Завдані ушкодження малі, продукти переробки еритроцитів плацента повертає в материнський організм.

Після народження дитина може не мати желтушности, якщо його печінку добре дає собі раду. Основні симптоми з`являються в кінці першого тижня життя:

• блідість шкіри;
• збільшуються печінка і селезінка;
• в аналізі крові крім загальних проявів виявляють низьку кількість гемоглобіну, Еритропенія, поява еритроцитарних клітин різного розміру і форми.

Одужання швидко домагаються дрібними порціями переливання резус-негативної крові.

У хворого малюка спостерігається млявість, втрата міміки

Особливості жовтушною форми

Доведено, що жовтянична форма з`являється при дії антитіл на плід в кінці вагітності. Маса тіла новонародженого не порушена, пологи проходять в термін, колір шкіри новонародженого починає змінюватися в першу добу життя. Рідко дитина народжується з жовтими шкірних покривів, пофарбованими навколоплідними водами і мастилом.

симптоматика:

• жовтушність швидко наростає;
• визначається збільшена печінка і селезінка;
• пальпуються збільшені лімфовузли;
• рідко визначається розширення меж серця;
• вміст білірубіну в крові з пуповини зростає до 51 мкмоль / л і вище (при нормальному рівні близько 28 мкмоль / л), за кожну годину його концентрація зростає на 3,4 мкмоль / л.

Непрямий білірубін в першу чергу пошкоджує клітини печінки (гепатоцити), м`язову тканину міокарда, вибірково руйнує нейрони. Без лікування інтоксикація досягне максимального вражаючого рівня вже через добу-дві. З`являються неврологічні симптоми білірубінової енцефалопатії (ураження головного мозку):

• наростає млявість;
• малюк погано смокче, відмовляється від їжі, часто відригує;
• блювота;
• рідше з четвертого дня життя помічають тонічні судоми;
• визначається симптом ригідності в потиличних м`язах;
• порушення з боку окорухових м`язів, відхилення очних яблук донизу, поява смужки склери між верхнім краєм століття і рогівкою (симптом «призахідного сонця»);
• зміни дихання центрального характеру (уражень, порушення ритму, напади задухи з ціанозом шкірних покривів);
• зниження вроджених рефлексів.

Білірубін вражає нервову систему при рівні непрямої фракції у доношеної дитини в 306-340 мкмоль / л, у разі недоношеності - 170-204. Встановлено, що в розвитку важкої жовтушною форми беруть участь альбуміни плазми крові. Вони здатні зв`язувати надлишки білірубіну, значно підвищують критичний рівень впливу на головний мозок. У разі недостатності альбуміну поразки легко поширюється на різні органи і тканини.

Надлишки білірубіну відкладаються в ниркових канальцях і судинах. Це сприяє розвитку інфаркту нирок.

Уражена печінку порушує виробництво білка, факторів згортання крові. Тому спостерігається падіння рівня протромбіну і збільшення часу кровотечі. Підвищене виділення білірубіну в жовч робить її більш густий, що сприяє розвитку механічної жовтяниці. Кал стає знебарвлені. У сечі визначаються жовчні пігменти.

Білірубінова енцефалопатія виявляється на третій-шостий день після народження.

Прийнято розрізняти фази перебігу:

• з переважними ознаками інтоксикації - зниження апетиту, млявість, падіння тонусу м`язів, малорухливість, позіхання, блювота і рясні зригування;
• ознаки жовтяниці всередині ядер головного мозку - спастичні судоми, напруга потиличних м`язів, вибухне над поверхнею черепа великого джерельця, тремтіння рук, втрата смоктального рефлексу, ністагм очних яблук, короткочасна зупинка дихання, схильність до брадикардії, летаргічний стан;
• уявне благополуччя - на другому тижні життя зникає спастическое напруга в м`язах, неврологічні симптоми менш виражені;
• ускладнення - можливі у віці трьох-п`яти місяців, у дитини проявляються паралічі, парези, глухота, судоми.

Набрякла форма і її прояви

Для освіти набряку форми дію на плід антитіл матері має бути тривалим. Плід відразу не гине, оскільки пристосовується до виведення антитіл назад в материнський організм, утворює осередки додаткового кровотворення. Селезінка та печінка значно збільшуються, спостерігається гіпертрофія серця, активізуються ендокринні залози. Гипоальбуминемия призводить до підвищеної проникності судин і виходу плазми у міжклітинний простір.

Це веде до накопичення рідини в:

• підшкірної тканини;
• плевральної порожнини;
• черевної порожнини;
• перикарде.

При цьому маса плода і плаценти різко збільшуються (майже в 2 рази). Анемія значно виражена: гемоглобін падає до 35-50 г / л, а еритроцити знижуються до 1 x 10¹²/ Л, в крові безліч бластних форм. Ці порушення є причиною смерті плоду до початку пологів або відразу після. Набрякла форма вважається найбільш важким проявом гемолізу.

Як виявити захворювання плода?

Для визначення ризику народження дитини з ознаками гемолітичної хвороби аналізують:

• стан майбутньої матері, наявність хронічних захворювань;
• сумісність з батьком дитини по резус;
• Протягом попередніх вагітностей;
• відомості про попередні переливанні крові.

У діагностиці важливо знати і враховувати інформацію про:

• обтяженому перебігу попередніх вагітностей;
• викидні;
• народженні мертвої дитини;
• розумовому і фізичному відставанні в розвитку наявних дітей.

Жінок з факторами ризику беруть на спеціальний облік у жіночих консультаціях, їм рекомендуються спеціальні дослідження до передбачуваної вагітності

Обов`язково визначають антитіла у резус-негативних жінок. При їх виявленні проводиться профілактика за допомогою специфічного антирезусного гаммаглобулина, послабляє агресивні властивості.

Для лікування новонародженого важливо поставити діагноз відразу після пологів.

При підозрі проводяться:

• тести на антитіла у резус-негативної матері по резус і групам крові (якщо мати має першу групу);
• визначення групи і резуспрінадлежності новонародженого.

Про гемолітичної хвороби говорять:

• вид малюка;
• забарвлення шкіри, навколоплідних вод і мастила;
• збільшена печінка і селезінка новонародженого.

При неясному стані для дослідження дитини найбільш цінна пуповинна кров, в ній зміни виявляються раніше інших ознак

Якщо пуповинну кров не взяли, то в перші 24 години оцінюється ежечасовой приріст білірубіну. Швидке наростання вказує на тяжкість захворювання.

При негативних пробах матері на резус і групову несумісність при наявності ознак гемолітичної хвороби у дитини починають лікування малюка, а у матері досліджують інші можливі антитіла.

Від яких захворювань слід відрізняти гемолітичну хворобу?

У диференціальної діагностики доводиться проводити порівняння симптомів, біохімічних і клінічних проявів з можливими захворюваннями, що супроводжуються желтушностью і підвищеним білірубіном:

• вродженими вадами еритроцитарного будови;
• недостатністю ферментів печінки;
• талассемией;
• дисемінований внутрішньосудинної коагулопатией;
• ендокринними гіпербілірубінеміями (вроджені сімейні синдроми), зниженням функції щитовидної залози, гіпофіза.

У діагностиці обов`язково враховується прийом матір`ю, яка годує лікарських засобів, що блокують функціонування печінки дитини:

• сульфаніламідів,
• антибіотика новобиоцин,
• вітаміну К.

Сприяють желтушности дитини:

• цукровий діабет матері з ацидозом;
• будь-які види гіпоксії;
• підвищення непрямого білірубіну без гемолізу;
• цитомегалия;
• токсоплазмоз;
• вроджений гепатит;
• сепсис;
• сифіліс.

сучасне лікування

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених вимагає якнайшвидшого виведення з організму дитини токсичних продуктів гемолізу і антитіл, що викликали реакцію. Крім того, малюкові необхідний захист органів і систем, стимуляція і підтримка функціонування печінки і нирок.

Найбільш результативним методом вважається переливання свіжої крові по 150-180 мл на 1 кг маси тіла. У разі резус-несумісності показана одногруппная резус-негативна кров. При конфлікті за системою АВ0 переливають еритроцити I групи, розведені плазмою IV групи. Чим раніше розпочато переливання, тим більше шансів вивести уражені еритроцити і обмежити гемоліз з пошкодженням печінки, головного мозку і селезінки.

У разі важкої анемічній форми (при гематокрит до 35%) переливання через пупкову вену починають через півгодини після народження. У вені встановлюється катетер, з нього забирають 10 мл крові і вливають стільки ж донорської. Процедура триває до трьох годин. Після кожних 100 мл заміни дитині вводять розчин хлористого кальцію, 10 мл глюкози.

Одночасно потрібно дезинтоксикация: рідина всередину через стравохідний зонд, внутрішньовенне введення глюкози, плазми, альбуміну.

Без підтримки кислотно-лужного складу крові введені консерванти (цитрати) можуть викликати зупинку серця. Тому краще застосовувати донорську кров з лужним розчинами.

Для поліпшення функції печінкових клітин застосовують Фенобарбитал, розчин сульфату магнію, ксиліту, сорбіту, АТФ, метіонін. Застосовують преднізолон курсом в 7 днів.

Дитині проводять дуоденальне зондування для усунення застою жовчі.

Годування здійснюють за допомогою донорського молока, що не містить антитіла. Обов`язково внутрішньом`язово вводяться вітаміни Е, В, С. Симптоми ураження нервової системи вимагають застосування вітаміну В₁₂.

Методика фототерапії (вплив лампою синього світла) дозволяє підсилити окислення білірубіну і перетворити його в нетоксичний з`єднання. Сеанси проводяться по 12 годин на добу, не довше тижня.

При фототерапії обов`язкове захист очей, вимірювання температури тіла, виділення і введення рідини, визначення гематокриту

Контроль показників крові слід проводити після виписки дитини з пологового будинку до двомісячного віку кожні 2 тижні.

Прогноз і наслідки

При своєчасному лікуванні дітей з гемолітичною хворобою їх розвиток не страждає. Якщо вміст в крові білірубіну знаходилося на критичному рівні і повного лікування не проводилося, то смертельний результат наступає в перші дні життя. Ті, що вижили діти мають негативні наслідки у вигляді:

• порушеної психіки;
• відставання у фізичному і розумовому розвитку;
• порушеною мови;
• втрати слуху.

Подальше лікування безрезультатно. Діти час від часу проходять курс реабілітації у відділеннях сестринського догляду.

Встановлюється інвалідність, дитина потребує постійного догляду

При залишкових вогнищевих порушеннях з боку головного мозку проводиться курсова відновна терапія: масаж, вітаміни групи В, Аминалон і інші ноотропні препарати всередину.

можливості профілактики

При виявленні високого ризику по анамнезу і змістом антитіл в крові жінку спостерігають фахівці перинатального центру. Зняти або зменшити стан сенсибілізації можливо:

• в останню декаду вагітності - за допомогою «підсадки» шкіри батька дитини;
• відразу після пологів (у перші 72 години) - введенням антирезусного гаммаглобулина.

Ця профілактика повинна проводитися і при безуспішних пологах, аборті.

Наростання змісту антитіл в крові служить показанням до госпіталізації жінки і дострокового розродження (на 2 тижні раніше).

Сучасні центри мають можливість провести внутрішньоутробне кровезамещеніе плода. Методи профілактики можливі тільки при свідомому підході матері і батька до здоров`я свого потомства. Будь-яке небажання майбутньої матері здавати аналізи крові, приходити до акушера-гінеколога або лягати в стаціонар загрожує мертвонародження, важкими ускладненнями розвитку дітей.