Гемодіаліз. Що таке гемодіаліз, показання, протипоказання, види процедур

гемодіаліз - Процедура очищення крові через напівпроникну пористу мембрану за допомогою апарату «штучна нирка». Гемодіаліз необхідний людям з гострою нирковою недостатністю, отруєнням лікарськими засобами, спиртами, отрутами. Але найбільше в гемодіалізі потребують люди з хронічною нирковою недостатністю. Апарат бере на себе функції непрацюючих нирок, що дозволяє продовжити життя таких хворих на 15-25 років.

Апарат для гемодіалізу відфільтровує з крові токсини, сечовину, позбавляє від зайвої рідини, нормалізує електролітний баланс, артеріальний тиск і відновлює кислотно-лужну рівновагу.

За даними статистики в 2013 році на гемодіалізі в Росії перебувало 20 000 осіб. Але лікарі стверджують, що в очищенні крові потребують 1000 осіб на кожен мільйон населення. Таким чином, кількість людей, яким необхідна «штучна нирка» становить 144 000 чоловік. На сьогоднішній день в регіонах відчувається гостра нестача діалізних центрів, і багатьом хворим з хронічною нирковою недостатністю доводиться місяцями чекати своєї черги.

Вартість процедур на одну людину в рік складає близько 1,5 млн рублів. Сюди входить вартість одноразового фільтра для крові (діалізаторів), діалізізірующей рідини (близько 120 літрів на 1 процедуру) і експлуатації апарату штучної нирки. Але якщо є місце в диализном центрі, то лікування хворого повинно оплачуватися через спеціальні державні програми.

Що таке гемодіаліз

гемодіаліз - Внепочечное очищення крові. Апарат «штучна нирка» фільтрує кров через особливу мембрану, очищає її від води і токсичних продуктів життєдіяльності організму. Він працює замість нирок, коли ті не в змозі виконувати свої функції.

Мета призначення гемодіалізу - Очистити кров від шкідливих речовин:

• сечовини - продукту розщеплення білка в організмі;
• креатиніну - кінцевого продукту енергетичного обміну в м`язах;
• отрут - миш`яку, стронцію, отрути блідої поганки;
• лікарських препаратів - саліцилатів, барбітуратів, снодійних транквілізаторів, похідних борної кислоти, сполуки брому і йоду, сульфаніламідів;
• спирту - метилового і етилового;
• електролітів - натрію, калію, кальцію;
• надлишку води.

Апарат «штучна нирка» складається з таких функціональних частин:

1. Система для обробки крові:
2. насос для перекачування крові;
3. насос для подачі гепарину;
4. пристрій для видалення бульбашок повітря;
5. датчики артеріального і венозного тиску.
6. Система для приготування діалізного розчину (діалізата):
7. система для видалення повітря;
8. система для змішування води і концентрату;
9. система контролю температури діалізата;
10. детектор контролю витоку крові в розчин;
11. система контролю фільтрації.
12. Диализатор (фільтр) з гемодіалізної мембраною з целюлози або синтетики.

Принцип роботи апарату для гемодіалізу.

Кров з вени подається в апарат «штучна нирка». У ньому встановлено фільтр із синтетичної або целюлозної напівпроникною мембрани з дрібними порами. З одного боку мембрани тече кров, а по інший діалізірующей розчин (діалізат). Його функція «витягати» з крові молекули шкідливих речовин і зайву воду. Склад діалізата підбирають індивідуально для кожного пацієнта. Сучасні апарати готують його самостійно по заданих параметрах, з очищеної води і концентрату. «Штучна нирка» виконує наступні функції:

• Видалення продуктів обміну. У крові людини з нирковою недостатністю висока концентрація різних речовин: сечовини, токсинів, продуктів обміну, білків. У діалізується розчині їх немає. За законами дифузії ці речовини з рідини з високою концентрацією, через пори в мембрані проникають в рідину з меншою концентрацією. Таким чином кров очищається.
• Нормалізація рівня електролітів. Для того щоб не видалити з крові необхідні для життя елементи діалізірующей розчин містить іони натрію, калію, кальцію, магнію і хлору в тій же концентрації, що й плазма крові здорової людини. Тому надлишок електролітів за законами дифузії переходить в діалізат, а необхідну кількість залишається в крові.
• Підтримка кислотно-лужного балансу. Для того щоб підтримувати в нормі кислотно-лужний баланс в розчині присутні буфер - бікарбонат натрію. Бікарбонат проникає з розчину в плазму, а потім в еритроцити, забезпечуючи кров підставами. Таким чином рН крові збільшується і приходить в норму.
• Видалення надлишку води шляхом ультрафільтрації. Кров тече через фільтр під тиском, завдяки роботі насоса. У колбі з діалізується розчином тиск низький. Завдяки різниці тисків зайва рідина переходить в діалізат. Це допомагає усунути набряки легенів, суглобів, мозку, видалити рідину, яка накопичується навколо серця.
• Профілактика утворення тромбів. Уникнути утворення тромбів допомагає гепарин, який перешкоджає згортанню крові. Його поступово додають в кров за допомогою спеціального насоса.
• Профілактика повітряної емболії. На трубку, яка повертає кров в вену встановлюють «повітряну пастку», де створюється негативний тиск 500-600 мм рт.ст. Завдання цього пристрою - вловити бульбашки повітря і піну, і не допустити їх потрапляння в кров`яне русло.

Відео: Процедура на практиці

Контроль ефективності гемодіалізу. Показник того, що гемодіаліз пройшов успішно - це відсоток на який знизився рівень сечовини після сеансу. Якщо процедуру проводять 3 рази на тиждень, то відсоток очищення повинен бути не менше 65%. Якщо ж гемодіаліз проводять 2 рази на тиждень, то сечовина після гемодіалізу повинна знижуватися на 90%.

види гемодіалізу

Види гемодіалізу в залежності від місця проведення

1. Гемодіаліз в домашніх умовах.
   
   Для цього використовуються спеціально розроблені портативні апарати Aksys Ltd.`s PHD System і Nxstage Medical`s Portable System One. Після курсу навчання з їх допомогою можна на дому проводити очищення крові. Процедуру роблять щодня (щоночі) по 2-4 години. Апарати досить поширені в США і Західній Європі і вважаються хорошою альтернативою пересадки нирки. Так у Великобританії понад 60% діалізних хворих користуються домашніми «штучними нирками».
   
   переваги: метод безпечний, простий у використанні, немає необхідності чекати своєї черги, дозволяє вести активний спосіб життя, графік очищення крові відповідає потребам організму, немає небезпеки заразитися гепатитом В.
   
   недоліки: висока вартість обладнання 15-20 тисяч доларів, необхідність пройти курс навчання, на перших порах необхідна допомога медичного працівника.
   
2. Гемодіаліз в амбулаторних умовах.
   
   Центри амбулаторного гемодіалізу проводять внепочечное очищення крові хворим з гострою нирковою недостатністю і з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, коли роботу нирок відновити неможливо. Пацієнти обслуговуються в порядку черги. У більшості випадків процедуру проводять 3 рази на тиждень по 4 години. Для цього використовуються апарати шведського концерну «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» і «Dialog +» фірми B / Braun, INNOVA фірми GAMBRA.
   
   переваги: процедуру проводять кваліфіковані фахівці, в центрі дотримуються стерильність, постійний контроль лікарів над результатами аналізів (креатин, сечовина, гемоглобін) дозволяє своєчасно коригувати лікування. Якщо є можливість, то хворих доставляють на діаліз і після процедури відвозять додому спеціальним транспортом або на «швидкої».
   
   недоліки: необхідність чекати своєї черги і відвідувати діалізний центр 3 рази в тиждень, існує ймовірність зараження гепатитом В і С.
   
3. Гемодіаліз в стаціонарних умовах.
   
   При лікарнях є відділення оснащені апаратами «штучної нирки». Вони використовуються для лікування отруєнь і гострої ниркової недостатності. Тут пацієнти можуть перебувати цілодобово або на денному стаціонарі.
   
   Технічно процедура гемодіалізу в стаціонарі мало чим відрізняється від очищення крові в центрах гемодіалізу. Для фільтрації крові використовуються аналогічні апарати: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».
   
   переваги: постійний контроль з боку медичного персоналу.
   
   недоліки: необхідність перебування в стаціонарі, можливість зараження гепатитом В.

Види гемодіалізу в залежності від функціональної можливості апаратів

1. Звичайний (традиційний) діаліз.
   
   Використовують апарати з целюлозної мембраною площею 0,8 - 1,5 кв.м. Такий фільтр відрізняється низькою проникністю, крізь нього проходять тільки молекули маленького розміру. При цьому потік крові невисокий від 200 до 300 мл / хв, тривалість процедури 4-5 годин.
   
2. Високоефективний діаліз.
   
   Процедуру проводять на діалізаторів з площею поверхні мембрани 1,5 - 2,2 кв.м. У них кров рухається зі швидкістю 350 - 500 мл / хв. У зворотному їй напрямку рухається діалізат 600 - 800 мл / хв. Завдяки високій ефективності мембрани вдалося підвищити швидкість потоку крові і скоротити час процедури до 3-4 годин.
   
3. Високопоточних гемодіаліз з використанням високопроникних мембран.
   
   Від попереднього виду «штучної нирки» ці апарати відрізняються особливими мембранами, через які можуть проходити речовини з високою молекулярною вагою (великі молекули). Завдяки цьому вдається розширити список речовин, які видаляються з крові під час гемодіалізу. Таке очищення крові дозволяє уникнути ряд ускладнень: амілоїдозу тунельного синдрому зап`ястного каналу, знизити анемію і підвищити виживаність. Однак високопроніцаемого мембрана пропускає речовини з діалізата в кров, тому розчин повинен бути стерильним.

Апарати «штучна нирка» відрізняються за будовою діалізаторів

1. Пластинчасті (дискові) діалізатори.
   
   Фільтр складається з паралельних пластин, покритих напівпроникною мембраною. Усередині дисків тече діалізат, а зовні мембрану омиває потік крові.
   
   переваги:
2. низький опір потоку крові - нижче ризик утворення тромбів і необхідна менша доза протівосветривающіх препаратів;
3. легко контролюється рівень фільтрації;
4. для заповнення діалізаторів необхідний відносно невеликий об`єм крові, що є істотною перевагою. Організму не доводиться відчувати дефіцит крові.
5. капілярні діалізатори.
   
   Фільтр складається з порожнистих волокон. Він являє собою пучок з 10 тисяч паралельно розташованих капілярів, діаметром 0,3 мм, по яких тече кров. У протилежному напрямку, зовні капілярів тече діалізірующей розчин. Це дозволяє швидко очистити кров від домішок.
   
   Для лікування дітей та проведення початкових процедур дорослим хворим, використовують більш повільний і щадний спосіб, коли потік діалізата спрямований в ту ж сторону, що і кров. Таким чином вдається звести до мінімуму ризик ускладнень і неприємних відчуттів під час процедури.
   
   переваги:
6. Висока ефективність процедури завдяки великій поверхні мембрани.
7. Розчин для діалізу залишається чистим і постійно циркулює, що знижує можливість зараження вірусами і бактеріями.
Вибір апарату в основному залежить не від стану хворого, а від оснащення гемодіалізного центру.

Відео: Планшетник скрасить процедуру діалізу

Перитонеальний діаліз - альтернатива гемодіалізу.

перитонеальний діаліз використовують 10% людей, які потребують внепочечного очищення крові. Хворому запропонують очищати кров за допомогою перитонеального діалізу у таких випадках:

• немає місць для проведення гемодіалізу;
• немає можливості дістатися до гемодіалізного центру;
• протипоказання для проведення гемодіалізу.

Відео: Новий діалізний центр відкрився у Владикавказі

У черевній стінці формують отвір, через яке буде вводитися катетер. Через кілька тижнів кров можна буде очищати в домашніх умовах. Спеціального обладнання для цього не потрібно: 4 рази на добу в черевну порожнину заливають 2 літри діалізата. Катетер в черевній стінці перекривається, і людина 4-6 годин займається своїми справами. Після цього розчин зливають і замінюють новою порцією.

Через капіляри в очеревині шлаки, сечовина, зайва рідина переходять в розчин і кров очищується. В цьому випадку очеревина виступає в ролі природної мембрани.

переваги: очищення крові можна виконувати в домашніх умовах, не потрібно введення гепарину, виділення рідини відбувається повільно, що дозволяє знизити навантаження на серце.

недоліки: тривалі сеанси, необхідність дотримуватися стерильність інакше високий ризик потрапляння бактерій в черевну порожнину і розвитку перитоніту, не рекомендується пацієнтам, що страждають ожирінням або спайковимпроцесом кишечника.

Показання для гемодіалізу

Далеко не кожна людина з перерахованими вище патологіями потребує гемодіалізу. Для його призначення існують строгі показання:

• кількість сечі, що виділяється менше 500 мл на добу (олигоанурия);
• функція нирок збережена на 10-15%, нирки очищають менш 200 мл крові в хвилину;
• рівень сечовини в плазмі крові більше 35 ммоль / л;
• рівень креатиніну в плазмі крові більше 1 ммоль / л;
• рівень калію в плазмі крові більше 6 ммоль / л;
• рівень стандартного бікарбонату крові нижче 20 ммоль / л;
• ознаки наростаючого набряку мозку, серця, легенів, які не вдається зняти лікарськими засобами.

Протипоказання для гемодіалізу

• Інфекційні захворювання, які можуть спровокувати потрапляння мікроорганізмів в кров і розвиток ендокардиту (Запалення серця) або сепсису (Зараження крові). Процедура гемодіалізу сприяє посиленню струму крові і розповсюдженню збудників.
• інсульт і психічні захворювання: епілепсія, психоз, шизофренія. Процедура є стресовим фактором і може погіршити зміни в нервовій системі, які відбулися раніше. При очищенні крові виникає незначний набряк мозку, який викликає головний біль і може спровокувати приступ психічного розладу. Низький інтелект і нездатність виконувати інструкції лікарів і медсестер роблять процедуру гемодіалізу неможливою.
• Активний туберкульоз легенів та інших внутрішніх органів. Посилення кровообігу викликає поширення мікобактерій туберкульозу по всьому організму. Ще одна складність в тому, що хворі туберкульозом не можуть відвідувати гемодіалізні центри, щоб не заразити інших пацієнтів.
• Злоякісні пухлини. Гемодіаліз може сприяти появі метастазів ракових пухлин, так як посилений кровотік розносить злоякісні клітини по тілу.
• хронічна серцева недостатність, перші місяці після інфаркту міокарда. При гемодіалізі може виникнути дисбаланс калію, кальцію і магнію і інші зміни хімічного складу крові. Результатом цього може стати порушення серцевого ритму і зупинка серця. А застій крові при серцевій недостатності пов`язаний з ризиком утворення тромбів і їх відривом під час гемодіалізу.
• Злоякісна артеріальна гіпертензія. важка форма гіпертонії, коли тиск піднімається до значень 300-250 / 160-130 мм рт. ст при цьому уражаються судини, серце, очне дно і нирки. У таких хворих процедура може спровокувати короткочасне підвищення тиску, пов`язане зі спазмом судин. Результатом можуть стати інсульт або інфаркт міокарда.
• Вік старше 80 років. У людей, які страждають на цукровий діабет гемодіаліз протипоказаний після 70 років. Це пов`язано з віковими порушеннями серця і судин. Відня не забезпечують достатній потік крові для діалізу і можуть не витримати додаткового навантаження. До того ж у таких пацієнтів через атрофії судин практично неможливо виділити ділянку вени для регулярного проведення процедур, а знижений імунітет підвищує ймовірність інфекційних ускладнень.
• захворювання крові - Порушення згортання крові, лейкоз, апластична анемія. При проходженні крові через диализатор її клітини можуть пошкоджуватися, що підсилює анемію. Введення гепарину знижує згортання крові і підвищує небезпеку внутрішньої кровотечі.

Відео: В Апатитах з`явиться відділення гемодіалізу

При екстрених випадках, коли життя людини загрожує серйозна небезпека, немає протипоказань для проведення гемодіалізу.

Внепочечное очищення крові є дуже актуальною проблемою. У різних країнах постійно ведуться розробки по створенню маленької і ефективної «штучної нирки». Вже сьогодні існують апарати, які можна носити з собою і блоки які трансплантують в тіло людини замість непрацюючих нирок. Є надія, що в найближчі десятиліття такі розробки стануть доступні всім хворим з хронічною нирковою недостатністю.