Тампонада серця

Тампонада серця - це важкий патологічний процес, який полягає в здавленні міокарда зовні і припинення скорочень. Найчастіше зустрічається як ускладнення перикардиту в результаті травми. Стан відноситься до небезпечних для життя і вимагає невідкладного втручання, без нього пацієнт гине.

Роль перикарда в серцевої тампонаде

Серце і початкові відділи великих судин поміщаються в околосердечной сумці, утвореної листками перикарда. В її порожнини знаходиться прозора світла рідина. Вона необхідна для полегшення ковзають рухів при серцевих скорочень. Кількість рідини, достатнього для «мастила», - 20 -30 мл.

Встановлено, що серцева сумка дуже стійка: може винести тиск близько 2 атм і вмістити при поступовому надходженні до 1л рідини. Головне завдання сумки - захист міокарда від перерастяжения. Однак, швидке заповнення навіть при обсязі в 200 мл викликає раптове підвищення тиску всередині листків перикарда, здавлює міокард, його нервово-м`язовий апарат, великі судини.

Відомо, що в венах грудної клітини та правому передсерді для забезпечення фізіологічного присмоктуються дії тиск підтримується негативним. Підвищення тиску через здавлювання гирла порожнистих вен порушує наповнення серця у фазу діастоли, призводить до розладу кровообігу.

Чим здавлюється серце?

Причини тампонади серця обумовлені основними вражаючими факторами.

Захворювання з підвищеним випотом в серцеву сумку (гидроперикард) викликають ексудативний перикардит. Залежно від особливостей рідини його називають:

• фібринозним,
• гнійним,
• серозним,
• геморагічним,
• гнильним.

Можливі інші форми. Перикардит найчастіше зустрічається при:

• ревматизмі;
• туберкульозі;
• ниркової недостатності з азотемією, уремією;
• інфекційних захворюваннях (тифи, дизентерія, туляремія, кір, рожа, сифіліс, холера, ангіна, менінгіт);
• лейкозі, лімфогранулематозі;
• вираженому грибковому ураженні - актиномикозе.

Травми органів грудної клітини супроводжуються переломами ребер, грудини, розривом м`яких тканин і судин, пораненням перикарда

Тампонада серця кров`ю (гемоперикард) може виникнути при порушенні цілісності міокарда, аорти, порожнистих вен під час:

• травми грудної клітки;
• розриву аорти при розшаровує аневризмі;
• розрив серця в результаті трансмурального обширного інфаркту;
• оперативного втручання на серці.

Кровотеча в перикардіальну сумку відбувається при:

• розпадається злоякісної пухлини з проростанням з сусідніх тканин (рак легені, молочної залози);
• ускладненні антикоагулянтної терапії через різке зниження згортання;
• захворюваннях крові з тромбоцитопенією;
• опроміненні високими дозами радіації.

Більш рідкісна причина - скупчення повітря в закритій серцевої сумці (пневмоперикард). Тільки в 10% випадків зустрічається ізольовано. Зазвичай попередньо має значно підвищитися тиск всередині легеневої тканини. Патологія спостерігається при:

• пораненнях в область грудної клітини, баротравмі;
• проведенні медичних процедур (стернальной пункції, інтубації трахеї, ендоскопії, штучної вентиляції легенів з підвищеним тиском на видиху), описані випадки пневмоперікарда у дитини після видалення зуба;
• освіті фістули (повідомлення з порожнім органом) з стравоходом при виразковій хворобі, з легким (в результаті стафілококової пневмонії, затяжного нападу астми), з поперечно-ободової кишкою при поддиафрагмальном абсцессе;
• у 2% недоношених новонароджених.

Клінічні прояви

Найбільш характерні скарги пацієнта на:

• різку слабкість;
• болю в області серця;
• виражену задишку;
• занепокоєння, тривожність;
• рідше - утруднене ковтання.

При огляді лікар знаходить:

• блідість шкіри, синюшність губ і пальців;
• холодний липкий піт;
• гіпотонію;
• про підвищений венозному тиску свідчать пульсуючі і набряклі шийні вени;
• пальпаторно виявляється збільшення печінки, її болючий край, скупчення рідини в очеревині;
• тони серця дуже глухі, виражена тахікардія, аритмія;
• при перикардиті можливий шум тертя перикарда;
• симптом «парадоксального пульсу» - значне зменшення або повне зникнення пульсу на променевої артерії при вдиху, поява - на видиху.

На рентгенівському знімку визначається куляста форма серцевої тіні

Які форми тампонади зустрічаються в практиці?

Перераховані симптоми типові для поступового переповнення серцевої сумки та здавлення серця. Так протікає хронічна форма захворювання. Вона розвивається порівняно повільно на тлі основної хвороби. Часто плутають з хронічною серцевою недостатністю. Особливо якщо ознаки з`явилися у літньої людини. Важливий симптом - відсутність набряків на ногах.

Деякі автори пропонують виділяти подострую форму тампонади. Виявити її можна тільки при постійному контролі за перебігом хронічних запальних захворювань (м`язові болі, розпухлі і хворобливі суглоби, неясна температура, безпричинна задишка).

Класичними симптомами тампонади вважаються:

• розширення і пульсація вен на шиї;
• низький артеріальний тиск;
• глухі серцеві тони.

Цей перелік називають тріадою Бека або «малим тихим серцем».

Як поставити діагноз?

Щоб запідозрити тампонаду, лікар повинен завжди припускати її у випадках погіршення стану пацієнта з перерахованими захворюваннями. Хворий повинен отримати повноцінне обстеження для виключення патології перикарда. Для цього в клінічних умовах існують апаратні методики.

На рентгенограмі звертає на себе увагу значне збільшення тіні серця, зниження пульсації країв, куляста форма при відсутності застійної картини в легеневої тканини.

ЕКГ - на тампонаду вказують неспецифічні ознаки: різке падіння вольтажа, синусова тахікардія.

УЗД - більш специфічний метод дослідження, оскільки дозволяє виявити рідину або повітря між листками перикарда

Двобічний режим сканує простір за задньою стінкою лівого шлуночка. Воно при нормальній кількості рідини по товщині складає більше 10 мм, а під час систоли поширюється на передню стінку.

Ехокардіограма, або доплерівське дослідження серця, візуально показує обсяг рідини, здавлення правого передсердя і шлуночка в діастолу, розширення нижньої порожнистої вени на вдиху.

Хворий потребує термінової діагностики, будь-яке зволікання небезпечно для життя.

лікувальні заходи

Пацієнт з передбачуваної тампонадой серця повинен знаходитися в реанімаційному відділенні. Лікувальні заходи необхідно приймати швидко. Ні про яку консервативної терапії не може бути й мови. Як невідкладна допомога необхідно за екстреними свідченнями видалити рідину, кров або повітря з перикардіальної сумки.

Для цього під місцевою анестезією проводять прокол (дренування) перикарда і відкачують шприцом зайву рідину. Операційне втручання називається «перикардиоцентез». Якщо при контрольному дослідженні виявляють повторне надходження - ставиться постійний катетер і видалення рідини проводиться неодноразово.

Лабораторний аналіз отриманої рідини дозволяє припустити захворювання або травматичне ушкодження.

Важливо не тільки правильно потрапити в перикардіальну сумку, але і дуже повільно відкачувати вміст

При тампонаді повітрям проводять пункцію перикардіальної сумки під мечовиднимвідростком з відкачуванням маси. Пацієнту стає краще відразу під час процедури. При надходженні повітря з сусідніх органів необхідна розширена операція для ліквідації норицевого ходу, що утворився через основного захворювання.

Обов`язково в лікуванні використовуються всі протишокові засоби:

• гормональні препарати;
• судинні ліки;
• реополіглюкін.

Після втручання планово призначаються антибіотики широкого спектру дії для профілактики приєднання інфекції.

Одночасно проводиться лікування основного захворювання. При цьому враховується можливий ризик повторної тампонади серця. У терапії ексудативного перикардиту для розсмоктування випоту використовуються:

• глюкокортикоїди (преднізолон, Гидрокортизон) за схемою;
• сольові і колоїдні розчини, плазма крові для підтримки артеріального тиску;
• антибактеріальні препарати.

Хворим з уремією показаний гемодіаліз.

На тлі відновленого артеріального тиску до лікування приєднують коронаролітікі. Вони покращують скоротність міокарда.

Які проблеми виникають при евакуації рідини

Пристосовність і розтяжність перикардіальної сумки впливає на клінічну картину захворювання. При поступовому наповненні до літра - може не спостерігатися тампонади з важким перебігом. Але при швидкому наповненні в обсязі 200 мл виникає шоковий стан і тампонада.

Евакуацію через дренаж необхідно проводити повільно: обсяг в 1 л відкачують протягом 40 хвилин. Навіть при дотриманні обережності у кожного п`ятого хворого виникає падіння артеріального тиску. Стійка гіпотонія тримається до тижня і погано реагує на введення серцевих глікозидів і гіпертензивних засобів.

Передбачається, що така реакція пов`язана з:

• порушенням відновлення функції посмугованих м`язових волокон міокарда;
• гострої перевантаженням правих камер серця.

У зв`язку з вкрай небезпечними наслідками такого ускладнення, як тампонада серця, її слід попереджати у пацієнтів з різними хронічними захворюваннями. Лікувальні заходи завжди повинні передбачати терміновий перикардиоцентез і спостереження за змінами гемодинаміки.