Аускультація серця у дітей і дорослих

Минуло два століття з тих пір, як французький лікар Рене Лаенек створив перший прилад для прослуховування серця пацієнта - стетоскоп. Через рік аускультація серця стала практикуватися лікарями. З`явилися допомоги по оволодінню методикою.

Сучасні лікарі мають досить серйозну діагностичну базу, засновану на точних і чутливих апаратах. Проте як і раніше від початківця лікаря потрібне вміння самостійно застосувати основні методи і поставити попередній діагноз, керуючись власними органами почуттів.

Студенти медичних вузів вивчають способи підходу до пацієнта, вчаться розцінювати окремі симптоми і їх значення в патології. Цей курс називається пропедевтики. Він являє собою доклінічну можливість вивчення мінімального обстеження людини і способів трактування результатів.

Якими методами повинен володіти лікар

Вузька лікарська спеціалізація не виключає загальної підготовки лікаря-лікарського порадника. У стандартний набір знань і вмінь початківця доктора обов`язково входять:

• особистий огляд пацієнта;
• пальпація - промацування щільного органу, краю для визначення консистенції, розмірів-пульсу, області серця - для з`ясування ударної хвилі, сили серцевого поштовху;
• перкусія - визначення меж тупості за характером звуку, одержуваного при постукуванні по пальцю над органами, що володіють різною щільністю;
• аускультація - вислуховування стандартних точок тіла, розташованих над зонами, максимально наближеними до пересування рідини всередині порожнистих органів, від швидкості течії і перешкод залежить виникнення шуму.

Розглянемо можливі результати застосування методів пропедевтики в діагностиці серцевої патології.

Зсув верхівкового поштовху вліво і вниз вказує на гіпертрофію лівого шлуночка

Що може виявити лікар на звичайному прийомі?

Увага лікаря під час прийому звернено на:

• відтінок шкіри, колір губ пацієнта - блідість вказує на спазм периферичних судин, синюшність губ, пальців, вух - на недостатність кровообігу;
• набряклість - для набряків серцевого походження характерна щільна консистенція, локалізація на нижній частині тулуба;
• розширені венозні судини на ногах і руках - свідчать про варикозної хвороби вен, застійної недостатності;
• пульсація шийних вен і сонних артерій - характерні для застою в малому колі, аортальних вад;
• у дитини виступає вперед частину грудини (серцевий горб) - зустрічається у випадках вродженого або набутого пороку на тлі значного збільшення порожнини шлуночків.

Пальпація області серця дозволяє:

• визначити верхівковий поштовх, зміщення в п`ятому міжребер`ї ліворуч більше 1 см від средінноключічной лінії показує розширення кордону, збільшення лівого шлуночка;
• поклавши руку на підставу в області ключиць і 1 міжребер`я, можна відчути характерне тремтіння типу «котячого муркотіння» при звуженні аорти, а на верхівці має значення розлитої куполоподібний поштовх.

Перкусія встановлює приблизні межі серцевої тупості. По ній можна судити про збільшення шлуночків, судинного пучка.

Особливості аускультативной техніки

Аускультація серця спочатку проводилася стетоскопом. Це невелика дерев`яна трубка з воронкоподібними розширеннями на кінцях. Надалі був винайдений фонендоскоп з комбінованої мембранно-колоколообразной головкою для посилення низькочастотних і високочастотних звуків.

Лікарі вставляють його трубки в обидва вуха і намагаються вловити найменші звукові відхилення. Обов`язковою умовою аускультації є тиша, оскільки звуки з боку заважають розрізнити йдуть від серця.

Сприйняття звукового сигналу порушується через суб`єктивні причини:

• при втомі лікаря;
• в літньому віці.

Це є серйозним недоліком методу. Хворого доводиться вислуховувати повторно, обстежити лежачи, стоячи, після присідань. В даний час на зміну фонендоскоп готуються стетоскопи з функцією посилення звукового сигналу і фільтрацією шуму. Подібна аускультація стане більш об`єктивної і надійної.

Однак це не знімає з лікаря відповідальності за накопичення досвіду в розпізнаванні серцевих тонів і шумів.

Стандартна техніка аускультації серця

Техніка прослуховування серця нескладна, але вимагає дотримання певної послідовності. Лікарі засвоюють алгоритм дій зі студентських років і виконують його не замислюючись.

Проведення процедури починають з пропозиції пацієнтові зняти верхній одяг. При рясної рослинності на грудях волоски змочують водою або кремом. Точки вислуховування обрані по мінімальному відстані між досліджуваної зоною і головкою фонендоскопа. Стандарт передбачає 5 точок, як обов`язковий набір, але при патології можливе використання і інших.

Перед прослуховуванням кожної точки лікар «командує»: «Зробіть глибокий вдих, все видихніть і затримайте дихання!» На видиху скорочується повітряний прошарок легеневої тканини, а серце «наближається» до грудної клітки. Отже, звучання буде більш чітким і сильним.

Такий же ефект очікується від вислуховування в положенні на лівому боці. Для посилення інтенсивності іноді пропонують напружитися або зробити кілька присідань.

Норми розташування досліджуваних зон і їх проекція на грудну клітку відомі, але лікаря рекомендується перевіряти себе попередньої пальпацией, так вдається коригувати отримання оптимального варіанта

Черговість аускультації:

• в області верхівкового поштовху - досліджується мітральний клапан і ліве атриовентрикулярное отвір;
• праворуч від грудини у другому міжребер`ї - гирло аорти і робота аортального клапана;
• зліва від грудини у другому міжребер`ї - прослуховують клапан легеневої артерії;
• над підставою мечоподібного відростка в нижній частині грудини - праве атриовентрикулярное отвір і тристулковий клапан;
• в третьому міжребер`ї по лівій межі грудини - місце прослуховування аортального клапана.

Додаткові зони аускультації знаходяться:

• над усією грудиною;
• зліва в пахвовій западині;
• на спині в межлопаточном просторі;
• на шиї в області сонних артерій.

Що дає звуковий аналіз?

Діагностика вимагає виявлення звуків, які не відповідають нормі. Тому досвідчений лікар повинен вміти відрізняти «музику» правильних скорочень серця від патологічних.

М`язовий і клапанний апарати серця знаходяться в постійній напруженій роботі. Переганяючи масу крові з камер в судини, вони викликають вібрацію прилеглих тканин і передають звукові коливання на грудну клітку від 5 до 800 гц в секунду. Вухо людини здатне сприйняти звук в діапазоні від 16 до 20000 гц з найкращого чутливістю між 1000 і 4000 Гц. Значить, для точної діагностики у людини недостатньо можливостей. Необхідні практика і увагу. Почуті звуки потрібно сприймати як інформацію. Отримавши її, лікар повинен:

• оцінити походження в порівнянні з нормою;
• припустити причини порушень;
• провести характеристику.

Як утворюються тони, трактування відхилень від норми

Обов`язково в кожній точці прослуховують два взаємопов`язані удару. Це тони серця. Вони є у всіх здорових осіб. Рідше вдається вислухати третій і навіть четвертий тон.

Перший тон називається систолічним, він складається з декількох компонентів:

• робота передсердь;
• м`язовий - викликаний коливаннями напруженого м`яза шлуночків;
• клапанний - вважається основним компонентом, утворений хитаються стулками атріовентрикулярних клапанів;
• судинний - включає стінки аорти і легеневої артерії і їх клапанний апарат.

За характером звучання його можна розцінити:

• глухим - при гіпертрофії лівого шлуночка, міокардит, кардіосклероз, дистрофічних змінах;
• тихим, «оксамитовим» - при інфаркті міокарда;
• слабким, ніби доносяться здалеку - при ексудативному плевриті, емфіземи легенів, значною товщині грудної стінки;
• гучним, хлопаючим - при неврозі, тиреотоксикозі, стенозі лівого предсердножелудочкового отвори, недокрів`ї, високій лихоманці, екстрасистолії;
• роздвоєним - при блокаді ніжки пучка Гіса, тиреотоксикозі, аневризмі в області верхівки серця, дистрофії міокарда.

Другий тон утворюється на початку діастоли, викликається зачиненням півмісяцевих клапанів легеневої артерії і аорти. У здорової людини він акцентує на аорті. У випадках «легеневого серця» з гіпертензією в малому колі - на легеневої артерії.

При атеросклеротичномуураженні аорти, розширенні судин другий тон дзвенить і резонує. Роздвоєння відзначається при аневризмі аорти та мітральному стенозі.

Візуально зареєструвати шуми і тони можна за допомогою фонокардіограмми (нижня лінія), вона обов`язково пишеться разом з ЕКГ

Поява третього тону створює слухову картину «ритму галопу». Вважається, що він утворюється через швидке зниження тонусу в`ялих стінок шлуночків у фазі діастоли. У дітей і підлітків прослуховується частіше, ніж у дорослих, і вказує на функціональну неповноцінність міокарду, оскільки патології не виявляється.

Для осіб 30 років і старше - є характерною ознакою гіпертонії, легеневого серця, міокардиту, кардіосклерозу, інфаркту міокарда і аневризми аорти.

Чому в серці шум?

Шуми в серці можна порівняти зі звуками течії рідини по трубі. Завихрення залежать від шорсткості стінок, швидкості течії, що зустрічаються перешкод (ділянок звуження). Шум в серці буде голосніше, якщо перешкода досить щільне і розташоване близько до вихідного отвору.

Вихрові шуми мають різні відтінки:

• ніжний,
• слабкий,
• грубий,
• свистячий,
• шиплячий,
• виє,
• «Писк комара».

Чим менше в`язкість крові, тим сильніше швидкість її руху і викликається шум. Структура клапанів (натягнуті сухожильні нитки, коливання стулок) здатна викликати додаткові вихрові потоки.

Різновиди шумів і їх значення в діагностиці

Всі шуми в залежності від фази серцевого скорочення ділять на:

• систолические - вислуховуються при недостатності тристулкового і двостулкового клапанів, стенозі гирла легеневої артерії і аорти;
• диастолические - утворюються при недостатності клапанів головних судин, стенозі атріовентрикулярних отворів.

Діагностичне значення має характер шуму. Більш «музичними» властивостями володіють шуми органічного походження, пов`язані з вадами серця. Так, вислуховування хворого з септичним ендокардитом виявляє діастолічний шум на аорті з завиває або свистячим відтінком. Це свідчить про прорив з відривом стулки клапана.

Для вродженої вади незарощення боталлова протоки типовий шум, схожий на «гуркіт поїзда в тунелі».

Щоб виявити місце найбільшого звучання, одночасно проводиться пальпація, пацієнта прослуховують в міжлопаткової зоні, над сонними артеріями.

Ікардіопульмональние шуми зустрічаються рідко за рахунок спорожнення під час систоли і зменшення розміру шлуночків. При цьому розширюється сусідню ділянку легеневої тканини і всмоктує повітря з бронха. Шум прослуховується на висоті вдиху.

Шуми перикардиального походження у здорової людини не прослуховуються. Скрипучий звук супроводжує і систолу, і діастолу. Вказує на перероздратування збільшеного серця і тертя листків перикарда.

Як прослуховують серцебиття плода, особливості аускультації дітей

За серцебиття плода акушер-гінеколог судить про нормальному перебігу вагітності або виявляє її патологію. На початкових етапах серцебиття визначаються тільки при УЗД діагностиці. До восьмого тижня частота скорочень повинна становити 110-140 в хвилину. З другого триместру збільшується до 160.

Акушери використовують стару модель стетоскопа

Стетоскоп дозволяє почути не тільки тони плода, але і звуки від рухів, маткові шуми майбутньої мами, виявити багатоплідної вагітність, розрізнити положення плода в матці.

Місце оптимального прослуховування визначається розташуванням плода:

• якщо дитина лежить голівкою вниз, серце прослуховується нижче пупка;
• при тазовому передлежанні ягодичками - серцебиття реєструється вище пупка жінки;
• при розігнути положенні, коли грудна клітка прилягає до стінки матки - звучання більш гучне, ніж при торканні зігнутою спиною.

На серцеві тони плода впливають:

• благополуччя перебігу і термін вагітності;
• тепло або холод;
• захворювання материнського організму.

Припинення серцебиття вказує на серйозну патологію, смерть плоду, порушення розвитку.

Аускультація серця у дітей вимагає особливих навичок. Лікар, який займається лікуванням дорослих пацієнтів, при першому прослуховуванні дитини приходить в жах від яскравої слуховий картини. Грудна стінка у малюка досить тонка, тому всі звуки проводяться максимально голосно.

Функціональний шум прослуховується на верхівці, зліва від грудини, має ніжне звучання

Алгоритм аускультації в педіатричній практиці і техніка не відрізняються від терапії. Для оцінки інформації потрібно знати особливості дитячого віку:

• в період новонародженості тони можуть бути глухими;
• «Ембріокардія» - маятнікообразний ритм першого і другого тону, нормальна для перших днів життя, старше двох тижнів - розцінюється як патологія, зустрічається при дизентерії, запаленні легенів, пороках розвитку;
• з двох років в нормі прослуховується акцент і розщеплення другого тону на легеневої артерії;
• шуми у новонароджених вказують на вроджені вади;
• з трьох років шум найчастіше пов`язаний з ревматичними атаками;
• функціональні шуми в період статевого розвитку пов`язані з тонусом судин, міокарда, стулок і хорд клапанів.

Метод аускультації в руках досвідченого лікаря продовжує відігравати велику роль в діагностиці. Підтвердити або спростувати свою думку доктор може, направивши пацієнта на фонокардіографію, доплерівське дослідження. Важливо отримати найбільш достовірний результат і вирішити проблему лікування.