Що можуть означати шуми в серці?

Пропедевтика - наука про приватних ознаках хвороб - вважає неможливою діагностику без вислуховування і правильної оцінки серцевих шумів.

Вухо будь-якої людини, в тому числі лікаря, не здатна сприйняти все звуки. Слух вловлює сигнали в діапазоні від 16 до 20000 гц в секунду, при максимальній чутливості - від 1000 до 4000. А шуми в серці розташовуються в проміжку від 5 до 800 гц. Виходить, що звуки, які виходять від працюючого серця, поза найбільшої чутливості людського слуху.

Однак аускультація залишається найбільш доступним методом дослідження серця і судин. Лікарю необхідно не тільки вміння, але й постійна практична діяльність. Без тренування гострота сприйняття ще більше зменшується.

В яких умовах вислуховується пацієнт

Вислуховування за правилами повинно проводитися:

• в повній тиші (звуки з боку дуже заважають);
• пацієнтові не дозволяється розмовляти;
• апарат (фонендоскоп) прикладається до шкіри хворого (через сорочку слухають тільки в кіно);
• аускультація хворого може проводитися стоячи, в горизонтальному положенні, на лівому боці;
• досвідчений лікар проведе пробу з присіданнями і прослухає пацієнта повторно.

Вважається, що поріг сприйняття звуку лікарем падає при стомлюваності, в літньому віці.

Тони над серцем

Перш за все звертається увага на тони. Встановлено, що перший тон (систолічний) складається з 4-х компонентів:

• предсердного;
• м`язових коливань шлуночків;
• серцевих клапанів між передсердями і шлуночками;
• судинного - від стінок великих судин (легеневої артерії і аорти).

Оптимальна точка вислуховування на верхівці серця.

Другий тон збігається з початком фази діастоли і викликаний закриттям клапанів аорти і легеневої артерії. Він акцентує при підвищеному тиску в великому і малому колі кровообігу, має дзвінкий характер при ущільненні аорти (склерозування). Максимальна чути співрозмовника підстави серця у другому межреберье.

Зміни першого тону при різних захворюваннях:

• роздвоєння - можливо при атріовентрикулярних блокадах, тиреотоксикозі, дистрофії, неврозах, залежить від неодновременного закривання клапанів;
• глухий, тихий тон - при гіпертрофії лівого шлуночка, міокардитах, інфаркті міокарда, емфіземи легенів, у повних людей;
• гучний, плескають - в разі пороку лівого предсердно-желудочкового отвори (стенозу), неврозу, анемії, при високій температурі, після фізичного навантаження, при тахікардії.

Деякі захворювання викликають додатково третій тон. Його причина - відкриття фіброзіроваться мітрального клапана (при мітральному стенозі). Гіпертонія, аневризма аорти, міокардит, міокардіодистрофія, інфаркт міокарда викликають третій (діастолічний) тон. Саме він робить ритм серця схожим на галоп. Вчені вважають його прояв після 30-ти років ознакою функціональну неповноцінність шлуночків.

Механізм утворення шумів

Шуми в серці і великих судинах можна порівняти за походженням з рухом рідини в трубі. Від швидкості кровотоку залежать завихрення. «Вихор» починається при швидкості кровообігу більше 72 см / сек. Крім того, зміна напрямку струменя крові може виникнути при порушенні гладкості в поверхні судинної стінки.

Як і в трубі, шум у серці буде тим голосніше і чіткіше, чим вище щільність перешкоди і ближче звужене вихідний отвір

Має значення в`язкість крові: чим нижче в`язкість, тим сильніше виявляється шум. Ця причина діє при анеміях у вагітних.

У механізмі освіти беруть участь коливання стулок клапанів, натягнутих і укорочених ниток сухожиль, якими вони прикріплені до ендокардит.

Як класифікуються шуми

Класифікація ділить все шуми за різними ознаками.

Стосовно здоров`ю:

• органічні - на тлі змін в структурі і роботі серця, залежать від захворювання;
• функціональні - тимчасові, не пов`язані з будь-якої серйозної патологією.

За часом появи:

• вроджені - частіше виявляються в дитячому віці, пов`язані з вадами;
• придбані - прослуховуються на тлі гострих і хронічних захворювань.

По конкретному анатомічному зміни в будові серця (назвою пороку).

Стосовно походженням:

• внутрішньосерцеві - обумовлені розвитком вад;
• внесердечние - пов`язані із запаленням плеври, перикарда.

характеристика шумів

Серцеві шуми розрізняються за відтінками і характеристикам. Необхідно враховувати:

• місце прослуховування;
• особливі умови для посилення - наприклад, при органічної недостатності мітрального клапана рекомендується прослухати пацієнта стоячи, запропонувати зробити 12 присідань і повторно прослухати, лежачи на максимальному видиху для діагностики мітрального стенозу важливо почути шум діастоли в положенні на лівому боці;
• тембр - ніжні, свистячі, виють, шиплячі, грубі, що нагадують писк - ці епітети дані відомими кардіологами 19-20 століть, які в диференціальної діагностики воліли розраховувати тільки на свій слух і досвід;
• зв`язок з систолой і диастолой.

Залежно від фаз скорочення прийнято виділяти шуми в серці:

• пресистолический (визначається до початку систоли);
• систолічний (одночасно зі скороченням);
• діастолічний.

Як утворюються шуми при вадах

Пороки серця (стеноз атріовентрикулярних, аортального, легеневого отворів) або діаметра посудини утворюють систолічний шум при протіканні крові через звужений прохід.

При недостатності аортального або мітрального клапанів механізм той же, оскільки під час закриття отворів зморщені клапани не закриваються щільно, залишається звужена щілина, через яку зворотним потоком повертається кров (при аортальному пороці - в лівий шлуночок, при мітральноїнедостатності з лівого шлуночка в передсердя).

Постійна закономірність:

• при вадах, пов`язаних зі стенозами, вислуховуються систолічний шуми;
• при недостатності клапанів і отворів - диастолические.

Детальніше про шуми в серці у неврождённих дітей можна почитати тут.

Особливості шумів при деяких вадах і захворюваннях

Звужене гирлі аорти відрізняється виявленням грубих систолічним шумом, пиляючого, скребуть характеру з низьким тембром, добре проводиться по судинах (можна вислухати на сонної артерії).

Недостатність аортальних клапанів відрізняється м`яким, диастолическим шумом у вигляді звуку «ф». Відомо, що краще вислуховується у сплячого хворого.

Для вроджених і набутих вад типово «музичне» супровід шумів. Важливе значення в діагностиці має прослуховування свистячого діастолічного шуму на аорті у хворого з септичним ендокардитом. Він означає перфорацію клапанів або відрив ниток сухожиль, підтверджує, що стан небезпечно для життя пацієнта.

Бородавчасті розростання при ендокардиті викликають відрив тонких ниток клапанів

При вислуховуванні двох різних систолических шумів в серці (на верхівці і на аорті) лікар може припустити наявність здвоєного пороку: стеноз в гирлі аорти + недостатність мітрального клапана.

Своєрідну характеристику дають шуму при вродженому незаращении боталлова протоки - «гуркіт поїзда в тунелі».

Шум тертя листків перикарда чується як під час систоли, так і в діастолу, має «пиляє» характер, зникає на вдиху.

Як виникають і проявляються функціональні шуми

Чому на медичному огляді виявляють шум в серці у дорослої людини? З таким запитанням несподівано виникає у пацієнтів. Як до нього ставитися, якщо ніяких симптомів немає, самопочуття хороше?

Прослуховувати маму, а серцебиття плода

Найчастіше подібний шум супроводжує фізіологічним змінам при вагітності. За характером він носить відтінок м`якого систолічного типу, рідко буває діастолічним. Дуже також поширений при:

• гострих інфекційних захворюваннях;
• недокрів`ї;
• у пацієнтів з тиреотоксикозом;
• при загальному ослабленні організму, дистрофії;
• невротичних станах.

Пояснюється зниженою в`язкістю крові і прискоренням потоку, а також анемією у вагітних жінок. При важкому недокрів`ї з задишкою і тахікардією шум вислуховується на верхівці, стає грубим.

Характерна особливість функціональних шумів - їх мінливість:

• вони посилюються після проби з фізичним навантаженням, на повному видиху, при емоційному збудженні;
• зникають на глибокому вдиху.

Рядок а) відображає ЕКГ, б) фонокардіограму

переваги фонокардіографії

Значно краще лікарського вуха розрізняє шуми метод фонокардіографії. Він дозволяє наочно відрізнити функціональні і патологічні стани, визначити вид пороку. Запис проводиться в повній тиші. Одночасно лінія електрокардіограми дозволяє зіставляти шуми зі ставленням до фази скорочення серця.

За амплітудою кривої реєструється сила, тривалість. Цікаві дані щодо виявлення функціональних змін на фонокардиограмме при зсуві в змісті основних електролітів (калію, кальцію, магнію), відповідальних за скорочення міокарда.

Для з`ясування причин та наслідків передбачуваних захворювань серця необхідно використовувати всі доступні методи діагностики. Це означає, що в сучасних умовах російської охорони здоров`я аускультація ще довго буде важлива.