Серцеві тони: поняття, аускультація, про що говорять патологічні
Кожен знайомий з священнодійством лікаря в момент огляду пацієнта, яке науковою мовою називається аускультація. Доктор прикладає до грудей мембрану фонендоскопа і уважно вслухається в роботу серця. Що він чує і якими спеціальними знаннями він володіє, щоб розуміти почуте, розберемося нижче.
Тони серця - це звукові хвилі, що виникають в результаті роботи серцевого м`яза і клапанів серця. Їх можна почути, якщо прикласти фонендоскоп або вухо до передньої купою стінці. Щоб отримати більш детальну інформацію, доктор вислуховує тони в спеціальних точках, поблизу від яких знаходяться клапани серця.
серцевий цикл
Всі структури серця працюють злагоджено і послідовно, щоб забезпечити ефективний кровотік. Тривалість одного циклу в спокої (тобто, при 60 ударах в хвилину) становить 0,9 секунди. Він складається з скорочувальної фази - систоли і фази розслаблення міокарда - діастоли.
схема: серцевий цикл
Поки серцевий м`яз розслаблений, тиск в камерах серця нижче, ніж в судинному руслі і кров пасивно надходить в передсердя, потім в шлуночки. Коли останні заповнюються на свого обсягу, передсердя скорочуються і з силою проштовхують в них решту обсягу. Цей процес називається систолой передсердь. Тиск рідини в шлуночках починає перевищувати тиск в передсерді, через що атріовентрикулярна клапани закриваються і відмежовують порожнини один від одного.
Кров розтягує м`язові волокна шлуночків, на що вони відповідають швидким і потужним скороченням - настає систола шлуночків. Тиск в них швидко наростає і в момент, коли воно починає перевищувати тиск в судинному руслі, клапани останніх аорти і легеневого стовбура відкриваються. Кров спрямовується в судини, шлуночки запустевают і розслабляються. Високий тиск в аорті і легеневій стовбурі закриває півмісяцеві клапани, тому назад в серце рідина не надходить.
За систолічною фазою слід повне розслаблення всіх порожнин серця - диастола, після якої наступає інша стадія наповнення і серцевий цикл повторюється. За часом диастола в два рази перевищує систолу, тому серцевий м`яз має достатній час для відпочинку і відновлення.
Освіта тонів
Розтягування і скорочення волокон міокарда, руху стулок клапанів і шумові ефекти струменя крові народжують звукові коливання, які вловлює людське вухо. Таким чином, виділяють 4 тони:
1 тон серця з`являється під час скорочення серцевого м`яза. Він складається з:
- Вібрації напружених волокон міокарда;
- Шуму схлопування стулок председрно-шлуночкових клапанів;
- Вібрації стінок аорти і легеневого стовбура під тиском надходить крові.
У нормі він домінує на верхівці серця, яка відповідає точці в 4-му міжребер`ї зліва. Вислуховування першого тону за часом збігається з появою пульсової хвилі на сонній артерії.
2 серцевий тон з`являється через короткий проміжок часу після першого. Він складається з:
- Схлопування стулок аортального клапана:
- Схлопування стулок клапана легеневого стовбура.
Він менш гучний, ніж перший і превалює у 2-му міжребер`ї справа і зліва. Пауза після другого тону довша, ніж після першого, так як вона відповідає діастолі.
3 серцевий тон не є обов`язковим, в нормі він може й не бути. Він народжується коливаннями стінок шлуночків в той момент, коли відбувається пасивне заповнення їх кров`ю. Щоб вловити його вухом, необхідний достатній досвід в аускультації, тихе приміщення для обстеження і тонка передня стінка грудної порожнини (що зустрічається у дітей, підлітків і астенічний дорослих).
4 серцевий тон також відноситься до необов`язковим, відсутність його не рахується патологією. Він з`являється в момент систоли передсердь, коли відбувається активне заповнення шлуночків кров`ю. Четвертий тон найкраще вислуховує у дітей і субтильних молодих людей, у яких грудна клітка тонка, а серце щільно прилягає до неї.
точки аускультації серця
У нормі тони серця ритмічні, тобто виникають після однакових проміжків часу. Наприклад, при частоті серцевих скорочень 60 за хвилину після першого тону до початку другого проходить 0,3 секунди, а після другого до наступного першого - 0,6 секунди. Кожен з них добре помітний на слух, тобто тони серця ясні і гучні. Перший тон досить низький, тривалий, звучний і починається після відносно тривалої паузи. Другий тон вище, коротше і виникає після невеликого проміжку тиші. Третій і четвертий тони вислуховуються після другого - в диастолическую фазу серцевого циклу.
Відео: тони серця - навчальне відео
зміни тонів
Тони серця є за своєю суттю звуковими хвилями, тому їх зміни відбуваються при порушенні проведення звуку і патології структур, які ці звуки видають. виділяють дві основні групи причин, за якими серцеві тони звучать відмінно від норми:
- фізіологічні - Вони пов`язані з особливостями досліджуваного людини і його функціональним станом. Наприклад, надмірна підшкірно-жирова близько перикарда і на передній стінці грудей у огрядних людей погіршує проведення звуку, тому тони серця стають приглушеними.
- патологічні - Вони виникають при пошкодженні структур серця і відходять від нього судин. Так, звуження атріовентрикулярного отвори і ущільнення його стулок призводить до появи клацання першого тону. Щільні стулки при схлопуванні видають гучніший звук, ніж нормальні, еластичні.
Приглушеними тони серця називають в разі, коли вони втрачають свою ясність і стають погано помітними. Слабкі глухі тони у всіх точках аускультації наводять на думки про:
зміни тонів серця, характерні для певних порушень
- Дифузному ураженні міокарда зі зниженням його здатності скорочуватися - великий інфаркт міокарда, міокардит, атеросклеротичний кардіосклероз;
- випотном перикардиті;
- Погіршенні проведення звуку з причин, не пов`язаних з серцем - емфізема легенів, пневмоторакс.
Ослаблення одного тону в будь-якій точці аускультації дає досить точну характеристику змін в серці:
- Приглушення першого тону на верхівці серця говорить про міокардит, склерозі серцевого м`яза, часткове руйнування або недостатності атріовентрикулярних клапанів;
- Приглушення другого тону в 2-му міжребер`ї справа виникає при недостатності клапана аорти або звуженні (стенозі) її гирла;
- Приглушення другого тону в 2-му міжребер`ї зліва свідчить від недостатності клапана легеневого стовбура або про стенозі його гирла.
При деяких хворобах зміна тонів серця носить настільки специфічний характер, що отримує окрему назву. Так, для мітрального стенозу характерний «Ритм перепела»: Плескають перший тон змінюється незміненим другим, після якого виникає луна першого - додатковий патологічний тон. Три- чи чотиричленний «Ритм галопу» виникає при важкому ураженні міокарда. В цьому випадку кров швидко розтягує витончення стінки шлуночка і їх коливання народжують додатковий тон.
Посилення всіх серцевих тонів у всіх точках аускультації зустрічається у дітей і у астенічних людей, так як у них передня грудна стінка тонка і серце досить близько лежить від мембрани фонендоскопа. При патології характерно збільшення гучності окремих тонів в певній локалізації:
- Гучний перший тон на верхівці виникає при звуженні лівого атріовентрикулярного отвору, склерозі стулок мітрального клапана, тахікардії;
- Гучний другий тон у 2-му міжребер`ї зліва говорить про підвищення тиску в малому колі кровообігу, що призводить до сильнішого хляпанню стулок клапана легеневої артерії;
- Гучний другий тон у 2-му міжребер`ї зліва свідчить від підвищення тиску в аорті, атеросклерозі, ущільненні стінки аорти.
аритмічний тони кажуть про порушення в провідній системі серця. Серцеві скорочення виникають з різними інтервалами, так як не кожен електричний сигнал проходить через всю товщу міокарда. важка атріовентрикулярнаблокада, при якій робота передсердь не узгоджена з роботою шлуночків призводить до появи «Гарматного тону». Він обумовлений одномоментним скороченням всіх камер серця.
Роздвоєння тони - це заміщення одного тривалого звуку двома короткими. Воно пов`язане з розсинхронізація роботи клапанів і міокарда. Роздвоєння першого тону виникає через:
- Неодновременного закриття мітрального і тристулкового клапанів при мітральному / трикуспидальном стенозі;
- Порушення електричної провідності міокарда, через якого передсердя і шлуночки скорочуються в різний час.
Роздвоєння другого тону пов`язано з розбіжністю за часом схлопування стулок аортального та легеневого клапанів, що говорить про:
- Надмірному тиску в малому колі кровообігу;
- артеріальної гіпертензії;
- Гіпертрофії лівого шлуночка при мітральному стенозі, через якого його систола закінчується пізніше і аортальний клапан закривається з запізненням.
при ІХС зміни тонів серця залежать від стадії захворювання і змін, що відбулися в міокарді. На початку хвороби патологічні зміни виражені слабо і тони серця залишаються нормальними в період між нападами. Під час нападу вони стають приглушеними, неритмічними, може з`являтися «Ритм галопу». Прогресування хвороби призводить до стійкої дисфункції міокарда зі збереженням описаних змін навіть поза нападу стенокардії.
Слід пам`ятати, що не завжди зміна характеру тонів серця говорить про патологію саме серцево-судинної системи. Лихоманка, тиреотоксикоз, дифтерія та багато інших причин призводять до зміни серцевого ритму, появи додаткових тонів або їх приглушення. Тому доктор інтерпретує аускультативні дані в контексті всієї клінічної картини, що дозволяє найбільш точно визначити характер виниклої патології.
