Прогноз і наслідки ішемічного інсульту

Прогноз при ішемічному інсульті грунтується не на ворожіннях і прогнозах, а на фактичну статистикою виживання пацієнта. Хвороба являє собою раптове ускладнення більш тривалої патології - порушеного кровообігу в головному мозку в зв`язку з атеросклерозом, васкулітом, венозною недостатністю, гіпертензією. Його наслідки можуть бути небезпечними для життя пацієнта, привести до стійкої інвалідизації.

Дві третини всіх випадків інсультів припадає на ішемічний вид, який пов`язаний з тромбом в посудині і блокуванням кровообігу в мозку. Майже 15% ишемий закінчуються летально протягом першого місяця хвороби, а 60% супроводжуються різним ступенем інвалідності. З них кожен п`ятий потребує постійного догляду.

Згідно з інформацією Національної асоціації боротьби з інсультом, майже 18% хворих помирають під час гострого періоду. До 15% тих, що вижили переносять різні ускладнення і вмирають протягом року.

До яких можливих наслідків потрібно бути готовим?

Якщо пацієнт переживає гострий період інсульту, то можливі залишкові порушення у вигляді:

• повного паралічу (знерухомлення) тіла;
• паралічу з одного боку (односторонні рука і нога);
• часткового паралічу кінцівки;
• парезу - оніміння з втратою чутливості шкіри;
• вестибулярних розладів, втрати можливості до рівноваги, самостійної ходьбі, координації рухів;
• порушення мови і ковтання;
• втрати слуху;
• паралічу тазових органів з неможливістю контролю за випорожненням сечового міхура і кишечника;
• зниження інтелекту;
• зміни психіки і характеру;
• неможливості самообслуговування.

На які питання хочуть отримати відповіді родичі і близькі люди хворого?

Інсульт - хвороба, яка веде до вимушених змін у звичному укладі життя сім`ї. До пацієнту доведеться пристосовуватися, приділяти увагу часом більше, ніж дитині, організовувати догляд після стаціонару.

Лікар повинен бути готовий до розмови з родичами пацієнта

Зазвичай кожного зацікавленого людини хвилюють такі проблеми і питання:

1. Наскільки важкий стан хворого?
2. Чи можливий смертельний результат?
3. Терміни лікування в стаціонарі і подальшої реабілітації.
4. Які можливі ускладнення?
5. Відновиться неврологічний статус?
6. Імовірність повторного інсульту.

На жаль, набагато рідше доводиться чути питання про можливість допомоги близькій людині, особливо особам похилого віку.

Які чинники здатні негативно вплинути на прогноз?

Кожна людина унікальна і по-своєму реагує на хворобу, ліки, процес відновлення. Можна виділити загальні чинники, які надають незалежне вплив на пацієнта з ішемічним інсультом:

• Вік - у літніх людей втрачається імунітет, який вважається важливою «силою» відновлення від будь-яких хвороб, тому у них інсульт протікає значно важче, ніж у пацієнтів 40 років, можливість смертельного результату вище, частіше гарантована повна інвалідність. Летальність серед пацієнтів старше 65 років доходить до 90%.
• В якому відділі мозку розташований осередок ішемії - поразка важливих для життя центрів призводить до швидкого летального результату.
• Поширеність вогнища - площею ураження обумовлена тяжкістю інсульту, множинна втрата функцій.
• Захворювання, що стало причиною інсульту - при вираженому атеросклерозі судин в головному мозку в поєднанні з гіпертонією наслідки найважчі.
• Ступінь тяжкості неврологічних симптомів - неврологічна симптоматика вказує на глибину і широту поразки, захоплення певних ядер головного мозку, що відповідають за порушений функції. Стан коми, викликане набряком мозкової тканини, є найбільш важким неврологічним проявом, різко погіршує прогноз.
• Повторний інсульт - у 85% хворих супроводжується несприятливими проявами.

Що має позитивне значення?

Позитивними факторами по вірогідною реабілітації вважаються:

• підтверджений при діагностичному обстеженні голови невелике вогнище ураження, без великої гематоми;
• збереження повної свідомості у хворого;
• мінімальне число неврологічних ушкоджень;
• вік - близько 40 років;
• відсутність виражених атеросклеротичних змін судин за результатами доплерографії артерій голови і шиї;
• професія пацієнта, що вимагає постійної розумової навантаження, творчості;
• нормальний артеріальний тиск;
• відсутність захворювань серця, аритмій.

В результаті успішної реабілітації 56% хворих, які перенесли ішемічний інсульт, визнаються працездатними з обмеженнями.

Які медичні причини слід враховувати?

Не менше значення мають медичні фактори:

1. Імовірність щасливого кінця захворювання тим більше, чим раніше розпочати надання медичної допомоги. Ідеальний варіант - надходження в спеціалізоване відділення стаціонару і початок лікування в перші 4-6 годин після початку нападу. Це час фахівці називають «терапевтичним вікном».
2. Ішемічний інсульт часто починається з періоду «провісників», почастішання транзиторних атак з непостійними неврологічними проявами. Саме своєчасне лікування в цей час не дозволить допустити важкої патології мозкового кровообігу.
3. Вміле надання першої допомоги і проведення реанімаційних заходів на місці, де стався інсульт, має суттєвий вплив на подальший перебіг, може коштувати життя пацієнту.
4. Якість діагностики і лікування визначається практичними навичками фахівців з оцінки статусу хворого.
5. Своєчасність початку реабілітації та послідовне проходження пацієнтом стаціонарного, амбулаторного та санаторного видів терапії.

Оцінка небезпеки для життя пацієнта при комі

Коматозний стан проявляється несвідомим станом пацієнта, втратою реагування на навколишні дії. Виникає при поширеному ураженні головного мозку. Вимагає медикаментозної підтримки життєвих функцій.

Неврологічний статус виявляє:

• значний набряк тканини в зоні вогнища і навколо;
• некроз клітин і втрату нейронних зв`язків центру з провідними шляхами;
• параліч дихального центру (пацієнт «живе» за рахунок штучної вентиляції легенів);
• параліч судинного центру (втрата тонусу судин, падіння артеріального тиску);
• порушену терморегуляцію, постійну високу лихоманку.

Прогноз особливо невтішний, якщо тривалість коми 7 днів і більше. У осіб з наведеними обтяжуючими факторами летальний результат неминучий. Якщо вік пацієнта до 40 років, то залишається надія відновлення частини функцій в 20% випадків. Але це не означає повернення повного здоров`я.

На асиметрію лицьових солодкий звертають увагу пацієнти і лікарі

Що буде при ішемічному інсульті правої і лівої півкуль?

Мудре будова мозку ділить все «керівні» функції між правою і лівою півкулями. Осередкові зміни в одному з них через порушеного кровотоку (тромбоз, спазм судини) при ішемічному інсульті супроводжуються закономірною втратою частини функцій.

Діагностика локалізації вогнища пов`язана з виявленням особливих неврологічних симптомів. Якщо інсульт стався в лівій півкулі:

• людина втрачає можливість говорити довгими фразами, при збереженні здатності до розуміння мови, він в змозі вимовляти окремі прості слова;
• повністю або частково зникає можливість рухати правими кінцівками (правобічна геміплегія) з порушенням чутливості (гемипарезом).

Ішемія в правій півкулі:

• порушує руху і чутливість в лівій стороні тіла (лівостороння геміплегія, геміпарез);
• змінює вираз обличчя за рахунок правобічної згладжені носогубной складки, опущеного кута рота, при порушенні свідомості і уві сні «парусять» дихання;
• не дозволяє хворому визначити предмети в розмірах, порушує координацію рухів;
• викликає втрату пам`яті на найближчі події, але минуле пацієнт пам`ятає добре;
• якщо людина «лівша», можливі мовні складності.

Велика зона ішемії з інфарктом мозку призводить до інвалідності, в кращому випадку - навчання самообслуговування

В період реабілітації і далі можливі порушення психіки хворого:

• втрачається здатність концентрувати увагу;
• з`являється часта зміна настрою від зайвої веселості до депресії;
• з характеру зникає тактовність, почуття міри, поведінка стає відверто дурним.

Якщо інсульт протікає по лакунарному типу, то наслідки значно менш виражені:

• чутливість втрачається або знижується в лівій руці або нозі (частіше до больових подразників), типові порушення на лівій стороні обличчя;
• рухова активність обмежена слабкістю також однієї кінцівки (моноплегии);
• в гострому періоді пацієнт не може самостійно пересуватися у зв`язку з різким запамороченням.

Що відомо про відновлення після ішемічного інсульту стовбура мозку?

Стовбурові частина мозку містить життєво важливі центри нейроендокринної регуляції:

• серцево-судинний,
• дихальний,
• терморегулювальний,
• вестибулярний,
• ядра вегетативної нервової системи,
• початкові відділи черепно-мозкових нервів.

Крім того, стовбурова зона і мозочок розташовані найближче до потиличного отвору черепної коробки. Це призводить до їх першочерговому ущемлення при набряку. Більшість летальних випадків спостерігається саме в зв`язку з інфарктом в зоні стовбура.

Прогноз при утворенні ділянки ішемії залежить від зв`язку з конкретними центрами.

Якщо поразка досягло перших двох центрів, то летальність практично неминуча від зупинки дихання і припинення серцебиття. Інші наслідки необов`язкові, можуть поступово усуватися з відновленням кровообігу в зоні ішемії.

Над відновленням мовлення працюють за участю логопеда, звичайно потрібно до півроку на часткове поліпшення і близько двох років на повне

Це може означати

• Мовні розлади - утруднена артикуляція, рух мови, втрата здатності розпізнавати слова і букви, читати.
• Розлад ковтання рідкої і твердої їжі супроводжується поперхіванія, задишкою, попаданням в трахею. Це може викликати асфіксію, сприяє рефлекторному спазму бронхів.
• Порушення зору проявляються випаданням окремих полів з однієї або з двох сторін, часткової або повної сліпотою.
• Одночасно можливі рухові паралічі і парези. Вони при достатньому лікуванні починають зникати на другому тижні. Повне відновлення рухової активності можливо через 2 роки. Неврологи стверджують, що якщо руху в паралізованою кінцівки не відновлюються хоча б частково через місяць, то висока ймовірність збереження паралічу довічно.
• Суглобові зміни у вигляді болів, порушеною конфігурації - суглобова тканину дуже чутлива до порушення харчування, у деяких хворих виникають стійкі контрактури.
• Психічні розлади, як правило, мають тимчасовий характер (порушене увагу, плаксивість, депресія, зміна настрою). У кожного десятого пацієнта розвиваються епілептиформні припадки.

Прогноз при гострому порушенні кровообігу мозочка

Головні центри мозочка керують координацією рухів. Від них залежить можливість утримувати рівновагу тіла, тонус м`язів, підтримувати якусь позу, орієнтуватися в просторі.

Ці порушення виступають на перший план при ішемії зони мозочка. Обмеження цієї структури при набряку мозку проявляється протягом перших трьох днів одночасно зі стовбуровими структурами. А оскільки там розташовані більш важливі для життя центри, то пацієнт впадає в кому зі смертельними наслідками.

Наскільки ймовірний повторний інсульт?

77% зареєстрованих інсультів є первинними. Люди після першого інсульту повинні продовжувати терапію все життя. Критичним терміном в плані реабілітації вважаються перші 3 роки. Але і в пізнішому часі можливо пристосування і забезпечення істотних зрушень.

Рухові зміни зберігаються в 40% випадків - півроку, в 30% - більше року

Загальна тривалість життя у 70% пацієнтів більше року, половина хворих живуть 5 і більше років, кожен четвертий може прожити більше 10 років.

Профілактика повторного порушення мозкового кровообігу полягає в постійному виконанні порад лікаря по дієті, режиму, лікування, в наполегливих тренуваннях навичок. Сучасні дослідження підтверджують, що ризик повторного інсульту мають 1/3 хворих.

Це не означає повного припинення заходів по реабілітації. Наука постійно вдосконалює і розробляє нові підходи до лікування. Похитнулася навіть така класична аксіома, що нервові клітини не відновлюються. Перші проби з введенням стовбурових ембріональних елементів показали можливість вирощування нейронів. Значить, потрібно робити все залежне для поступового відновлення, якщо є хоч найменший шанс.

У практичній діяльності лікаря оцінка стану хворих і прогноз спираються на клінічні враження, знання, досвід і підсумки детального обстеження пацієнта. Вони дозволяють виявити основні патологічні процеси, безпосередньо впливають на форму, перебіг і результат захворювання.