Гістерорезектоскопія. Показання, протипоказання, методика. Як підготуватися до біопсії і що робити після неї?

 гістерорезектоскопія - Метод діагностики та лікування захворювань матки. Через піхву і канал шийки матки в маткову порожнину вводиться гістерорезектоскоп. Він являє собою ендоскопічну трубку, оснащену джерелом світла, відеокамерою і мініатюрним електрохірургічним інструментом. Даний прилад дозволяє протягом однієї процедури провести якісну діагностику та хірургічне лікування захворювання.
Гістерорезектоскопія вважається найкращим методом діагностики і лікування таких захворювань:

• поліпи каналу шийки матки і ендометрія;
• гіперпластичні процеси ендометрія - розростання слизової оболонки матки;
• синехии - спайки в порожнині матки;
• освіту внутрішньоматкової перегородки;
• субмукозні міоми матки - Доброякісні новоутворення в м`язовому шарі матки.

Гістерорезектоскопія відноситься до малих хірургічних операцій. Вона проводиться в операційній з дотриманням всіх умов стерильності. Для знеболення використовується загальний наркоз або епідуральна анестезія. При цьому процедура є малотравматичної і в більшості випадків жінка може покинути лікувальний заклад вже через кілька годин після операції.

анатомія матки

матка - Головний орган жіночої дітородної системи. Матка небеременной жінки не перевищує 7 см в довжину і 6 см в ширину. Вона розташовується в малому тазу, позаду сечового міхура. За формою матка нагадує трикутник, звернений вершиною вниз. У верхніх кутах матки є гирла фаллопієвих (маткових) труб, по яких в матку потрапляє яйцеклітина.

Нижня частина матки звужується, переходячи в шийку матки. Це м`язова трубка довжиною 2-3 см. Її пронизує канал шийки матки або цервікальний канал. Нижнім кінцем він відкривається в піхву, а верхнім в порожнину матки.
Стінка матки складається з трьох шарів:

• Мезометрій - Зовнішній шар матки, який представляє собою оболонку із сполучної тканини. Поздовжні і кругові сполучнотканинні волокна покривають матку зовні, захищаючи від ушкоджень. Також вони утворюють зв`язки, які забезпечують кріплення органу до стінок таза.
• міометрій - М`язовий шар. Він складається з різноспрямованих пучків гладких м`язів. Вони утворюють три шари: зовнішній - підсерозний, середній і внутрішній - підслизовий, на якому розташовується слизова оболонка. Така будова дозволяє матці інтенсивно скорочуватися при пологах і забезпечує міцність її стінок необхідну при вагітності.
• ендометрій - Слизова оболонка, що вистилає внутрішню порожнину матки. Її товщина і будова багато в чому залежать від фази менструального циклу. Ендометрій включає в себе два шари: базальний і функціональний.

• базальний або паростковий шар прилягає до міометрію. Він містить велику кількість кровоносних капілярів і основи маткових залоз. Тут знаходяться світлі клітини, які протягом менструального циклу трансформуються в циліндричні клітини функціонального шару. Завдання базального шару - забезпечити відновлення (регенерацію) слизової після пологів, менструацій та інших пошкоджень.
• функціональний шар вистилає поверхню ендометрія. Він складається з маткових залоз, кровоносних капілярів і строми - пухко розташованих клітин сполучної тканини, яка розділяє протоки залоз. Поверхня функціонального шару покрита циліндричним епітелієм. Завдання функціонального шару - підготувати матку до прикріплення заплідненої яйцеклітини і настання вагітності. Якщо цього не відбулося, то функціональний шар відторгається під час менструації, а з новим циклом відновлюється. Цими процесами керують жіночі статеві гормони - естроген і прогестерон.

Показання до проведення гістерорезектоскопії

Гістерорезектоскопії проводять в тих випадках, коли за одну процедуру необхідно оглянути порожнину матки і усунути виявлені захворювання. Її призначають, якщо спочатку присутні ознаки, що вказують на необхідність хірургічного лікування матки.

Показаннями до проведення гістерорезектоскопії можуть бути:

• Необхідність видалити залишки плідного яйця та плаценти після пологів або абортів;
• Необхідність видалити залишки внутрішньоматкової спіралі;
• Регулярне невиношування вагітності - самовільні аборти;
• Гіперплазія матки при неефективності гормонального лікування;
• міжменструальнікровотечі;
• Кровотечі в період менопаузи поста;
• поліпи матки;
• внутрішній ендометріоз (Аденоміоз);
• Пороки розвитку матки - внутрішньоматкова перегородка;
• Синехії - зрощення стінок матки з утворенням тяжів сполучної тканини;
• міоми з підслизовим розташуванням субмукозного вузла діаметром менше 4-5 см;
• підозра на рак ендометрія;
• Контроль за результатами гормональної терапії гіперпластичних процесів ендометрія;
• Контроль за станом матки після перенесених раніше операцій.

Протипоказання для обстеження

• Запальні або інфекційні захворювання статевих органів;
• В мазку виявлені хламідії, трихомонади, велика кількість лейкоцитів;
• Загальні захворювання (гострі або хронічні в період загострення);
• Важкі захворювання печінки, нирок, легенів серця;
• Бажана маткова вагітність;
• Позаматкова вагітність;
• Міома більше 6 см (за даними УЗД);
• поширений рак шийки матки;
• Порушення згортання крові.

Методика проведення гістерорезектоскопії

Терміни проведення процедури

• Якщо не проводилася попередня гормональна підготовка, то процедуру призначають після закінчення місячних на 5-7-й день циклу, поки ендометрій найбільш тонкий. При тонкому функціональному шарі ендометрія поліпшується огляд і полегшується виявлення патології. У цей період капіляри ендометрія короткі і не покручені, тому кровотеча під час операції мінімально.
• Якщо проводилася гормональна підготовка антигонадотропну препаратами, то операцію призначають відразу після закінчення їх прийому.
• Якщо для підготовки до операції застосовувалися агоністи гонадоліберину, то процедуру призначають через 4-6 тижнів після закінчення лікування.

Устаткування для проведення гістерорезектоскопії

Процедуру проводять за допомогою гістерорезектоскопії (моно- або біполярного). Це складний електричний прилад, що складається з двох систем.

• оптична система - Дозволяє вести візуальний контроль за ходом операції. Вона складається з мінівідеокамери, зображення з якої виводиться на екран монітора. З її допомогою лікар проводить огляд слизової порожнини матки, виявляє патології, контролює процес видалення утворень.
• хірургічний інструмент - Набір електрохірургічних інструментів - електродів, що дозволяють виконувати різні маніпуляції: видаляти, розсікати, подрібнювати, припікати, видаляти фрагменти тканини з порожнини матки. Також є насадки для лазерної, кріо і мікрохвильової хірургії.

Знеболювання при гістерорезектоскопії

Процедура гістерорезектоскопії є повноцінною операцією, тому пацієнтка потребує якісного наркозі. Залежно від захворювання і передбачуваного обсягу операції використовують одну з його різновидів.

• епідуральна анестезія - Є різновидом регіональної. Жінка залишається в свідомості, але повністю втрачає чутливість нижньої половини тіла
• Загальна анестезія - Медикаментозний сон, при якому жінка повністю втрачає чутливість. Залежно від обсягу операції буде обрана одна з його різновидів.

• Внутрішньовенний наркоз - забезпечує надійну анестезію протягом 30-40 хвилин. Використовується в тому випадку, коли передбачувана операція триватиме не більше півгодини.
• ендотрахеальний наркоз - Анестетики водяться безпосередньо в дихальну систему. Даний метод дозволяє ввести пацієнтку в глибокий медикаментозний сон. Використовується в тих випадках, коли операція триває понад півгодини. Даний метод виключає потрапляння вмісту шлунка в дихальні шляхи і допомагає підтримати нормальну частоту дихання.

Методика проведення гістерорезектоскопії

1. Розміщення пацієнтки на операційному столі.
2. Визначення розміру та положення матки під час бімануального дослідження - промацування матки.
3. Обробка зовнішніх статевих органів антисептиком.
4. Розширення піхви і забезпечення доступу до шийки матки.
5. Обробка шийки матки антисептиком і фіксація кульовими щипцями.
6. Розширення каналу шийки матки за допомогою розширювачів Гегара до 8-9 мм. Просвіт цервікального каналу повинен відповідати величині зовнішнього корпусу гістерорезектоскопії.
7. Заповнення порожнини матки стерильним фізіологічним розчином або 5% розчином глюкози, реополіглюкіном, 1,5% розчином гліцину. Це необхідно для розширення порожнини матки, поліпшення зображення і полегшення маніпуляції інструментами.
8. Огляд порожнини матки і складання плану операції. Підготовка електродів, які знадобляться в ході операції. Вибір електрода залежить від захворювання, розміру і розташування виявленого вогнища патології.
9. Видалення діагностичного корпусу резектоскопа з порожнини матки. При цьому у лікаря зберігається можливість бачити, що відбувається всередині матки. Додатковий контроль за ходом операції здійснюється за допомогою УЗД або лапароскопії.
10. Видалення (висічення) освіти. Це можна здійснити за допомогою Лазерного променя, заморожування - кріодеструкція, радиоволнового ножа або хірургічної петлі або гачка, через які проходить електричний струм.
11. Видалення з порожнини матки фрагментів тканини за допомогою кюретки (хірургічної ложки) або щипців.
12. Коагуляція судин для зупинки кровотечі (при необхідності). Для цього використовують кульової електрод в режимі коагуляції.
13. Видалення з порожнини матки електродів гістерорезектоскопії і рідини.
14. Обробка шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів.
15. Післяопераційне спостереження за жінкою. На область живота прикладають холод для зменшення хворобливості. Спостерігають за загальним станом, тиском, характером виділень із статевих шляхів.

Як підготуватися до гістерорезектоскопії?

Підготовка до гістерорезектоскопії включає в себе кілька напрямків:

• психологічна підготовка;
• лабораторні дослідження;
• інструментальні методи дослідження;
• медикаментозна підготовка;
• санітарні заходи.

1. психологічна підготовка

Гістерорезектоскопія відноситься до числа гінекологічних операцій. Ця процедура викликає у жінок велику кількість питань і необґрунтованих страхів. Для того, щоб морально підготувати пацієнтку лікар обов`язково проводить попередню бесіду, в ході якої відповідає на всі питання, що цікавлять її питання:

• Для чого необхідна процедура;
• Що буде відбуватися під час гістерорезектоскопії;
• Переваги методу в порівнянні з радикальною хірургічною операцією;
• Які можуть бути наслідки у разі відмови;
• Можливість ускладнень - порушення менструального циклу, іноді безпліддя;
• Особливості відновного періоду;
• Підкреслюється необхідність строго виконувати рекомендації лікаря.

2. Лабораторні дослідження

За 7-10 днів до призначеної процедури необхідно здати аналізи. Вони дозволять виключити або своєчасно виявити і пролікувати захворювання, які можуть спровокувати ускладнення після гістерорезектоскопії.
Список необхідних лабораторних досліджень:

• Загальний аналіз сечі;
• Клінічний аналіз крові;
• Біохімічний аналіз крові;
• визначення групи крові і резус фактора;
• Визначення згортання крові - коагулограма;
• Реакція Вассермана - аналіз крові на сифіліс;
• Аналіз на наявність антитіл до ВІЛ;
• Аналіз на наявність антитіл до гепатиту В і С;
• Мікробіологічне дослідження виділень піхви - мазок на мікрофлору;
• Аналіз крові на ХГЧ (хоріонічний гонадотропін людини) - аналіз на вагітність.

3. Інструментальні методи дослідження

Дослідження, спрямовані на виявлення захворювань, які можуть залишитися непоміченими при огляді лікаря.

• кольпоскопія - Огляд слизової оболонки шийки матки і піхви;
• Трансвагинальное УЗД;
• ЕКГ або УЗД серця (за показаннями);
• Рентген органів грудної клітини.

4. медикаментозна підготовка

• гормональні препарати призначаються для блокування статевих гормонів, що призводить до зменшення розмірів міоми. Також під впливом гормональних препаратів ендометрій набуває тонку, рівну структуру, що полегшує огляд при гістерорезектоскопії і дозволяє зменшити кровотеча і знизити ризик післяопераційних ускладнень. Для цих цілей призначають:

• прогестагени блокують рецептори клітин, чутливі до естрогену і прогестерону, знижуючи швидкість розростання ендометрія - Дидрогестерон, Норетистерон;
• антіпрогестіни роблять клітини ендометрія менш чутливими до впливу естрогенів - гестрінона;
• інгібітори гонадотропінів викликають штучну менопаузу, пригнічують ріст і секреторну здатність ендометрію - Даназол;
• агоністи гонадоліберину знижують рівень статевих гормонів, тимчасово припиняють роботу яєчників і зростання ендометрію - Гозерелін, Трипторелін, Нафарелін, Бусерелин.

Дозування препаратів встановлює тільки лікар, так як низькі дози не роблять необхідного ефекту, а високі можуть викликати побічні ефекти.

Як альтернатива гормональної підготовки ендометрія може бути проведено механічне або вакуумне вишкрібання ендометрія. Ця процедура дешевше, займає менше часу і дозволяє уникнути побічних ефектів від прийому гормонів. Вишкрібання (кюретаж) рекомендується перед лікуванням гіперплазії ендометрія і поліпозу.

• Антибіотикопрофілактика. Жінкам зі зниженим імунітетом (цукровий діабет, ожиріння, анемія, куріння) для профілактики бактеріальних ускладнень призначають антибіотики:

• Ампіцилін, Ампіокс, Тикарцилін. Призначають всередину коротким курсом 3-5 днів.
• Цефуроксим. Перша доза ударна 1,5 г вводиться внутрішньовенно. Наступні і 2-3 стандартні разові дози 0,75 г внутрішньом`язово з інтервалом 6-8 годин;
• седативні засоби призначають для зменшення емоційної напруги. Лише один раз, у встановленій лікарем дозуванні приймають транквілізатори - Сибазон, Кетарол. Вони покращують засинання перед операцією і сприяють розслабленню м`язів.

5. санітарні заходи

Починаючи за 6 днів до передбачуваної операції, призначають вагінальні свічки для санації статевих шляхів. Переважно це комбіновані засоби, що впливають одночасно на грибки, найпростіші і бактерії. Наприклад: Тержинан 1 раз в день на ніч протягом 6 днів. Міконазол 1 раз на добу на ніч 5-6 днів.

Які патології лікуються гістерорезектоскопії?

Що робити після гістерорезектоскопії?

Гістерорезектоскопія є малоінвазивної операцією і переноситься досить легко. У жінки відсутня рана на черевній стінці, мінімально травмована стінка матки і практично не спостерігається кровотечі. Пацієнток турбує лише помірний біль в нижній частині живота і в крижах. І все ж процедура є стресом для організму, тому для запобігання ускладнень, необхідно вжити профілактичних заходів.
Обмеження накладаються на 4 тижні:

• Прикладати холод на область матки на 20 хвилин 3 рази в день;
• Дотримуватися правил особистої гігієни. Душ 1 раз в день, туалет статевих органів 2 рази в день;
• Відмовитися від сексуальних контактів;
• Уникати переохолоджень, особливо ніг і тазу;
• Уникати перегрівання - сауни, лазні;
• Уникати фізичних навантажень, підняття важких предметів, відвідування спортзалу;
• Замінити ванну душем;
• Уникати купання в басейні і відкритих водоймах.

Прийом лікарських засобів після гістерорезектоскопії:

• оральні контрацептиви сприяють нормальному функціонуванню ендометрія і відновленню менструального циклу. Також ОК захищають жінку від небажаної вагітності, поки відновлення матки не повністю завершилося.

• Ярина, Регулон для заміщення відсутніх жіночих гормонів. Застосовуються за призначенням лікаря курсом від 3-х до 6-ти місяців.
• Премарін 4 тижні. Препарати естрогенів після лікування міоми призначають для загоєння рани.
• Антігонадотропіни - Даназол і агоністи рилізинг-гормону гіпофіза - Бусерелин, Золадекс курсом 3-4 місяці. Рекомендовані після вискоблювання ендометрію для профілактики повторного його розростання.
• антибіотики. Застосовуються для профілактики бактеріальної інфекції, яка може стати результатом попадання бактерій в післяопераційну рану на матці. Першу дозу антибіотика рекомендовано прийняти за 2 години до операції. Це дозволяє знешкодити бактерії, які потрапляють в кров під час процедури. Далі приймають антибіотик широкого спектру, переважно групи цефалоспоринів: Цефтриаксон, Цефуроксим, Цефалексім. Курс 5-7 днів.
• нестероїдні протизапальні засоби надають знеболюючу і протизапальну дію. Рекомендований: Мелоксикам, диклофенак, ібупрофен, Німесулід по 1 таблетці не більше 3-х разів на добу. Починаючи з 3-го дня необхідно зменшити дозу до 1 таблетки на ніч.
• місцеві протизапальні засоби. Призначені для знищення хвороботворних організмів у піхву. Тержинан, Бетадин на ніч 5 днів.
• полівітаміни для відновлення гормонального балансу, якнайшвидшої регенерації тканин і зміцнення імунітету. Необхідно вибирати комплекси, що містять вітаміни А, Е і групи В.

Жінка, що займається інтелектуальною працею, може повернутися до роботи через 7-10 днів. Повернення до звичного фізичного активності і занять спортом можливий через 6 тижнів.

Кров`янисті і сукровичні виділення зі статевих шляхів в нормі тривають 2-4 тижні. Якщо протягом цього терміну обсяг виділень різко збільшився (доводиться міняти прокладку кожні 1-2 години), то необхідно звернутися до лікаря. Також потрібна медична допомога при появі таких симптомів:

• Підвищення температури понад 37,5;
• Виділення з неприємним запахом;
• Згустки крові;
• Різкий біль в нижній частині живота, що віддає в статеві органи і в поперек;
• Різка слабкість.

Що таке гістерорезектоскопія ендометрія?

гістерорезектоскопія ендометрія або аблация ендометрія - це малоінвазивна операція, під час якої хірург проводить руйнування функціонального і базального шарів ендометрія, а також лежачого під ними м`язового шару. Процедура проводиться за допомогою ендоскопічного обладнання, яке вводиться через піхву і канал шийки матки.

Гістерорезектоскопія ендометрія дає можливість вилікувати гіперплазію ендометрія, різні маткові кровотечі і вогнища ендометріозу всередині м`язового шару матки.

Операція проходить під візуальним контролем - зображення того, що відбувається всередині матки виводиться на екран, що дозволяє хірургу уникнути помилок. Під час абляції кровотеча зведено до мінімуму, завдяки тому, що кровоносні судини коагулюють і запаюються. Електричні хірургічні інструменти, лазер і радіоножем запобігають розвитку післяопераційних інфекцій.

Аблація ендометрія показана жінкам, які не планують мати дітей, оскільки руйнування ендометрію часто призводить до відсутності менструацій і безпліддя.

Навіщо виробляють гістерорезектоскопії при поліпах матки?

Гістерорезектоскопія при поліпах матки дозволяє виявити і видалити найдрібніші освіти. Тим самим значно знижується ризик повторного поліпозу ендометрія.

Під час процедури лікар оглядає поверхню ендометрія. Великі поліпи на ніжках відсікаються за допомогою хірургічної петлі або гачка. Дрібні поліпи, які не підносяться над поверхнею слизової, видаляються за допомогою лазера або разом з невеликою ділянкою слизової за допомогою петлевого електрода. При численних поліпах лікар проводить вишкрібання ендометрія.

Для профілактики повторного появи поліпа, місце, звідки він був видалений, припікають лазером або рідким азотом (кріодеструкція).

Навіщо виробляють гістерорезектоскопії при міомі матки?

Гістерорезектоскопія при міомі матки дозволяє оцінити розмір і розташування міоматозного вузла і видалити його за одну процедуру. Хірург отримує доступ до пухлини через статеві шляхи. При цьому немає необхідності розрізати черевну стінку і саму матку, що дозволяє жінці значно швидше відновитися після операції.
За допомогою гістерорезектоскопії можна видалити не всі міоми. Вузол повинен бути менше 5 см і розташовуватися під ендометрієм у верхньому шарі міометрія.

У тому випадку, якщо новоутворення випинається в порожнину матки, то вузол може бути видалений за допомогою хірургічної петлі. Знімаючи стружку, хірург шар за шаром видаляє міому із стінки матки.

Іноді через 2-3 місяці може знадобитися повторна гістерорезектоскопія для контролю лікування. Якщо в перший раз пухлина не була видалена повністю, то за цей період стінка матки вирівняється, виштовхнувши залишки міоми в маткову порожнину. Це дасть можливість хірургу повністю видалити новоутворення, не пошкодивши стінку органу.