Ниркова гіпертензія: причини, ознаки, обстеження, терапія
Ниркова гіпертензія (гіпертонія) має свої характерні ознаки: артеріальний тиск 140/90 мм ртутного стовпа і вище, діастолічний стійко збільшено, хвороба починається в молодому віці, консервативне лікування малоефективне, протягом часто злоякісне, прогноз в основному негативний. Судинна форма - реноваскулярная гіпертензія, вона ж вазоренальна, становить 30% всіх прецедентів швидкого прогресування захворювання, і в 20% ліків проти неї неефективні.
Класифікація
Ниркові гіпертензії (ПГ) поділяють на три групи:
- Паренхіматозна: розвивається при захворюваннях з пошкодженням тканин нирок (паренхіми), таких як пієло- і гломерулонефрит, нирковий полікістоз, цукровий діабет, туберкульоз, системні хвороби сполучної тканини, нефропатія вагітних. Всі пацієнти з такими недугами входять в групу ризику по ПГ.
- Вазоренальна гіпертензія (реноваскулярная): причина підвищення тиску - зміна просвіту ниркових артерій внаслідок атеросклерозу, тромбозу або аневризми (локального розширення), або вад розвитку судинної стінки. Серед дітей до десятирічного віку, майже 90% ниркових гіпертензій відносяться саме до реноваскулярной формі-у літніх на її частку припадає 55%, а в категорії пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю - 22%.
- Змішана нефрогенна артеріальна гіпертензія: розглядається як наслідок поєднання паренхиматозного ураження нирок із зміненими артеріями - при нефроптоз (опущення нирок), пухлинах і кістах, вроджених аномаліях нирок і їх судин.
Механізми розвитку захворювання
Функція нирок - фільтрація артеріальної крові, виведення надлишків води, іонів натрію і продуктів обміну. Механізм простий і відомий з фізики: діаметр «приносить» судини більше, ніж «виносить», за рахунок цієї різниці і створюється тиск фільтрації. Процес відбувається в ниркових клубочках, потім «очищена» артеріальна кров знову повертається в артерію. Такий нонсенс навіть отримав свою назву - чудова артеріальна мережу (лат. Retemirabile), на відміну від системи судин печінки, утворюють теж чудову, але вже венозну мережу.
Пусковий момент для старту нефрогенної артеріальної гіпертензії - зниження припливу крові до нирок і порушення клубочкової фільтрації.
Починається затримка натрію і води, рідина накопичується в міжклітинному просторі, наростають набряки. Надлишок іонів натрію призводить до набухання судинних стінок, підвищуючи їх чутливість до вазопресорних (викликають звуження судин) речовинам - ангіотензину і альдостерону.
Потім відбувається активація системи ренін - ангіотензин - альдостерон. Ренін - фермент, який розщеплює білки, виділяється нирками і сам не діє підвищення тиску, але в співдружності з одним з білків крові утворює активний ангіотензин -II. Під його дією виробляється альдостерон, стимулюючий затримку натрію в організмі.
Одночасно з активацією речовин, що підвищують артеріальний тиск, в нирках виснажуються запаси простагландинів і калікреїн-кінінової системи, здатних це тиск знизити. Утворюється порочне коло (лат. Сirculus mortum), коли процес хвороби «закільцьовується», замикаючись і сам себе підтримуючи. Саме цим пояснюються причини стійкого підвищення тиску при артеріальній гіпертензії ниркового генезу.
Відео: виникнення ниркової гіпертензії - медична анімація
симптоматика
Комплекс симптомів ниркової гіпертензії підсумовується з ознак, притаманних артеріальної гіпертензії і хвороб нирок. Виразність порушень, ступінь їх зовнішнього прояву, залежать від клінічної форми захворювання - доброякісної (повільно розвивається) або злоякісної (протікає швидко).
доброякісна: артеріальний тиск стабільно, тенденції до його зниження немає, діастолічний ( «нижній» тиск) підвищено більше, ніж систолічний ( «верхнє). Основні скарги - на неприємні відчуття в області серця, задишку, слабкість і запаморочення. Загальний стан задовільний.
злоякісна: діастолічний тиск піднімається вище 120 мм рт. ст. Часто страждає зір, можливо його несподіване послаблення і навіть повна втрата, пов`язана з порушенням кровопостачання сітківки очей (ретинопатія). Постійні, сильні болі в голові, часта локалізація - потилицю. Нудота і блювання, запаморочення.
Основні прояви нефрогенної артеріальної гіпертензії:
- Початок раптовий, не залежить від фізичної активності і стресів;
- Підвищення тиску пов`язане з різкими болями в попереку (важлива відмінність від есенціальнійгіпертензії) після травми області нирок, або операції або ниркових захворювань;
- Вік - молодий, гіпертензія прогресує швидко;
- Серед найближчих родичів немає гіпертоніків, від яких пацієнт міг би успадкувати схильність до гіпертензії;
- Наростаючі набряки, динамічний розвиток симптомів (злоякісний перебіг хвороби);
- Звичайні ліки, які застосовують для зниження артеріального тиску, не діють.
постановка діагнозу
обстеження: значно вищі цифри артеріального тиску, ніж при гіпертензії. Діастолічний тиск підвищений більше. В результаті зменшується різниця між верхнім і нижнім тиском - пульсовий тиск.
Характерний симптом вазоренальної гіпертензії: при аускультації (вислуховуванні) області вище пупка, чути систолічний шум, який проводиться в бічні частини живота і назад, в область реберно-хребетного кута. Він виникає при стенозі ниркових артерій, при прискоренні кровотоку через вузьку ділянку в фазу скорочення серця. Аневризма ниркової артерії дає систоло-діастолічний шум тієї ж локалізації, потік крові утворює завихрення в зоні розширення судини в обидві фази - скорочення і розслаблення. Відрізнити систолічний шум від діастолічного можна, якщо під час аускультації тримати руку на пульсі - в прямому сенсі. Систолічний шум відповідає пульсової хвилі, діастолічний чути під час паузи між ударами.
Зміни судинного малюнка очного дна: сітківка набрякла, центральна артерія звужена, судини нерівномірного діаметра, крововиливи. Швидко знижується пильність і випадають поля зору.
УЗД: отримують дані про розміри і будову нирок, можливі відхилення розвитку. Виявляють пухлини і кісти, ознаки запалення.
УЗ допплер-ангіографія: вводиться контрастна речовина, що дозволяє оцінити нирковий кровообіг. Допплер-ефект заснований на ступеня відображення ультразвуку від структур різної щільності, в даному випадку при його допомоги визначають стан стінок ниркової артерії.
урографія: після введення контрасту роблять серію спостережень, визначаючи швидкість розподілу речовини в нирках. При реноваскулярной формі ниркової гіпертензії контрастування загальмовано на початку, протягом 1-5 хвилин від початку процедури, і посилюється на 15-60-й хвилинах.
