Субарахноїдальний крововилив: причини, симптоми, як лікувати, прогноз

Субарахноїдальний крововилив (САК) - дуже серйозна патологія, яка полягає в мимовільному або на тлі травми излитии крові в подпаутинное (субарахноїдальний) простір головного мозку. Поширеність захворювання - близько 5-7%, серед хворих переважають особи зрілих років, жінки страждають цією патологією майже в два рази частіше за чоловіків, максимум захворюваності припадає на період 45-60 років.

Зазвичай причиною САК стає порушення цілісності аневризми або судинної мальформації, тоді його вважають одним з видів інсульту (Гострого порушення кровообігу в мозку). Близько 20% таких крововиливів розвиваються при черепно-мозковій травмі.

Стрімко наростаючий пошкодження мозку через судинних розладів і ішемічних змін, його набряк обумовлюють високу летальність: 15% хворих помирають ще до моменту надходження в стаціонар, в першу добу від моменту крововиливу - кожен четвертий пацієнт, до кінця першого тижня смертність сягає 40%, а в перші півроку - 60%.

Травматичне субарахноїдальний крововилив пов`язано з черепно-мозковою травмою, коли удар в області голови призводить до розриву судин і кровотечі. Перебіг такого виду САК може посилитися наявністю пошкоджень інших органів (політравма), але при важкому забитті головного мозку воно йде на другий план, поступаючись місцем більш серйозних змін мозкової тканини.

Зазвичай лікарі мають справу зі спонтанним субарахноїдальним крововиливом, що виникають раптово при патології судин головного мозку. Цей стан розвивається гостро і часто без явних видимих на те причин, але вимагає екстреної медичної допомоги та госпіталізації в нейрохірургічний стаціонар.

Причини субарахноїдальних крововиливів

Оскільки найбільш часто зустрічаються спонтанні САК, то саме їм ми і приділимо основну увагу. Причини мимовільного вилиття крові в подпаутинное простір, перш за все, пов`язані з судинною патологією мозку:

• Артеріальна аневризма;
• Судинні мальформації;
• Запальні та дистрофічні процеси судинних стінок (васкуліт, амілоїдоз);
• Деякі спадкові синдроми з порушенням диференціювання сполучної тканини;
• пухлини і інфекції головного або спинного мозку;
• неадекватне застосування антикоагулянтів.

розрив аневризми мозку

Серед усіх причин нетравматичного САК лідирує аневризма судин головного мозку, зазвичай розташовується в області сонних, передніх мозкових, сполучних артерій, тобто досить великих судин, які живлять значні за площею відділи мозку. Аневризма зазвичай мешотчатой, тобто у вигляді судинної порожнини, яка має шийку, тіло і дно. Розміри аневризми можуть досягати двох сантиметрів, а наслідки від розриву гігантської судинної порожнини нерідко фатальні. САК можуть називати ще базальним, тому що часто воно розвивається в області базальних цистерн (між ніжками мозку, в області зорового перехрещення і лобової частки).

Дещо рідше причиною крововиливу в подпаутинное простір стає судинна мальформация, яка, як правило, має вроджений характер. Зазвичай мальформації спричиняють паренхиматозного внутрішньомозкового крововиливу, але приблизно в 5% випадків кров при їх розриві потрапляє в подпаутинное простір.

судинна мальформация

Варто відзначити і фактори ризику, які підвищують ймовірність нетравматичного субарахноїдального крововиливу при наявності аневризми, мальформації або інший судинної патології. До них відносять куріння і алкоголізм, підвищений артеріальний тиск, безконтрольний і тривалий прийом гормональних контрацептивів, стан вагітності, порушення ліпідного обміну. Обережність потрібно дотримуватися і спортсменам, які відчувають надмірні фізичні навантаження, які також можуть стати причиною САК.

САК може статися і у новонароджених малюків, а причинами його стають важка гіпоксія і родові травми. Симптоматика зводиться до сильного збудження і крику дитини, судом, порушення сну. У деяких випадках про крововилив говорять тільки судоми, в проміжках між якими дитина виглядає цілком здоровим. Наслідками захворювання можуть бути порушення розвитку дитини, а також гідроцефалія, викликана блокадою циркуляції спинномозкової рідини.

Прояви субарахноїдальних крововиливів

Симптоми САК з`являються раптово, часто серед повного здоров`я і зводяться до:

1. Найсильнішою головного болю;
2. Судомних нападів;
3. Нудоти і блювоти;
4. Вираженого психомоторному порушення;
5. Комплексу очних симптомів (порушення зору, боязнь світла, болі в області очей).

Протягом декількох діб стан пацієнта може прогресивно погіршуватися внаслідок наростання обсягу крові, повторного крововиливу, посилення набряку мозку і спазму судин. В цей же період з`являється лихоманка, викликана поразкою мозку.

Зазвичай в ранній стадії на перший план виходить общемозговая симптоматика, пов`язана зі збільшенням внутрішньочерепного тиску - Нудота і блювота, головний біль, судоми. Яскраво проявляються так звані менінгеальні знаки - ригідність потиличних м`язів, боязнь світла, характерне положення хворого з наведеними ногами і закинутою назад головою. Явища локального пошкодження мозку розвиваються дещо пізніше, але і вони можуть бути присутніми лише у чверті пацієнтів. Серед вогнищевих симптомів можливі парези та паралічі, розлад мовної функції, акту ковтання, ознаки залучення черепних нервів.

Крововилив в субарахноїдальний простір небезпечно своїми ускладненнями, які розвиваються практично у кожного пацієнта. Серед них найважчими є спазм судин і ішемія нервової тканини, набряк мозку, рецидив захворювання.

Ризик рецидиву САК найбільш високий в гострій стадії, але зберігається протягом усього життя хворого. Перебіг повторного крововиливу зазвичай важче і супроводжується неминучою інвалідизацією, а в частині випадків загрожує смертельним результатом.

Спазм судин і вторинна ішемія головного мозку відбуваються у всіх пацієнтів з САК, але прояви цього небезпечного ускладнення можуть бути не виражені, особливо, на тлі інтенсивної терапії. Максимальна ішемія спостерігається до кінця другого тижня після крововиливу і проявляється подібно ішемічного інсульту: Розлад свідомості аж до коми, вогнищева неврологічна симптоматика, ознаки залучення стовбура мозку з порушенням дихання, серцевої діяльності і т. Д. З цим ускладненням пов`язують часто різке і значне погіршення стану пацієнта в гострому періоді САК. При адекватній профілактиці й ранньому початку лікування вазоспазм і ішемія вирішуються протягом місяця, але розлади діяльності окремих структур мозку можуть залишитися на все життя.

Небезпечними ускладненнями САК можуть стати поширення крові в шлуночкову систему, набряк мозку і дислокація його структур, а також різноманітні порушення роботи внутрішніх органів - набряк легенів, серцева недостатність, аритмії, розлад діяльності тазових органів, гострі виразки травного тракту і т. Д.

лікування

Субарахноїдальний крововилив - дуже небезпечна патологія, вимагає проведення інтенсивної терапії та ретельного спостереження за хворим. Основні цілі лікування - нормалізація або, принаймні, стабілізація стану пацієнта, проведення раннього хірургічного втручання і усунення симптомів САК.

Основні лікувальні заходи спрямовані на:

• Нормалізацію діяльності дихальної та серцево-судинної системи, підтримку електролітного стану і основних біохімічних показників крові на прийнятному рівні;
• Боротьбу з набряком головного мозку і збільшенням внутрішньочерепного тиску;
• Попередження і лікування судинного спазму та ішемії нервової тканини;
• Зняття негативних симптомів і лікування неврологічних розладів.

На сьогоднішній день не розроблено ефективних консервативних підходів, що дозволяють видалити згустки крові з порожнини черепа і усунути аневризматическое розширення судини, тому операція неминуча.

Пацієнти з підозрою на субарахноїдальний крововилив повинні бути негайно госпіталізовані, при цьому необхідно пам`ятати про можливість триваючого або повторної кровотечі з судин мальформації. Показаний суворий постільний режим, переважно зондове харчування, яке обов`язково проводиться при коматозному стані, порушення ковтання, сильній блювоті, ішемічних змінах кишечника.

Так звана базисна терапія, в якій потребує більшість пацієнтів, включає:

1. Штучну вентиляцію легенів;
2. Призначення гіпотензивних препаратів (лабеталол, ніфедипін) і контроль рівня артеріального тиску;
3. Контроль концентрації глюкози в крові шляхом введення інсуліну або глюкози при гіперглікемії або гіпоглікемії відповідно;
4. Усунення лихоманки понад 37,5 градусів за допомогою парацетамолу, фізичних методів охолодження, введення магнезії;
5. Боротьбу з набряком мозку: дренування мозкових шлуночків, застосування осмотичних діуретиків, седативних препаратів, міорелаксантів, проведення ШВЛ в режимі гіпервентиляції (не довше ніж 6 годин);
6. Симптоматичну терапію, що включає протисудомні препарати (седуксен, тіопентал, введення в наркоз у важких випадках), боротьбу з нудотою і блювотою (церукал, вітамін В6), седативну лікування при вираженому психомоторному збудженні (сибазон, фентаніл, дроперидол), адекватне знеболювання.

Основним варіантом специфічного лікування субарахноїдального крововиливу є хірургічне, мета якого - видалення крові, що потрапила в подпаутинное простір, і вимикання аневризми з кровотоку для попередження повторних крововиливів. Найбільш ефективно проведення операції не пізніше 72 годин з моменту розриву аневризми, оскільки пізніше розвивається спазм судин мозку і наростає ішемія, що посилює стан хворого і глибину ушкодження нервових структур. Однак, з огляду на тяжкість патології, можуть виникнути значні труднощі і протипоказання до хірургічного лікування, пов`язані зі станом пацієнта.

Протипоказаннями до операції служать:

• Кома і інші види гноблення свідомості;
• Виражена ступінь ішемії в мозковій тканині;
• Наявність осередкової неврологічної симптоматики;
• Прогрессирующе погіршення стану пацієнта.

При наявності вищеперелічених умов, операцію відкладають до моменту стабілізації діяльності центральної нервової системи та інших життєво важливих органів. Якщо стан пацієнта стабільно, то хірургічне лікування проводять якомога раніше від моменту крововиливу.

клипирование аневризми

варіантами операцій при вибуху аневризмі із закінченням крові в субарахноїдальний простір є:

1. Накладення кліпси (кліпування) на живлять аневризму судини для виключення її з кровообігу шляхом відкритого доступу (трепанація черепа).
2. Ендоваскулярні втручання, стентування.
3. Шунтування і евакуація крові з шлуночкової системи мозку при проникненні її в шлуночки.

Ендоваскулярні (внутрішньосудинні) операції можуть бути здійснені виключно в спеціалізованих стаціонарах, де є відповідне обладнання. При проведенні таких втручань в стегнову артерію вводиться катетер, по якому до місця локалізації аневризми доставляють спеціальні спіралі або роздувається балон, що усувають кровотік в аневризмі, але излившуюся кров при цьому не видаляють.

До сих пір невідомо, чи є переваги у ендоваскулярних операцій перед відкритими, тому і показання до них точно не визначені, але кращі вони при важкому або нестабільному стані пацієнта, коли трепанація ризикована. Крім того, при локалізації аневризми в глибинних відділах мозку, важкодоступних скальпелю хірурга, при ризику пошкодження навколишнього нервової тканини, множинних судинних мальформаціях, аневризмах без добре вираженої шийки перевагу віддають ендоваскулярної хірургії. Недоліком цього методу є можливість рецидиву крововиливу, яка зберігається на досить високому рівні в терміни до 4 тижнів після лікування, тому пацієнти в цей період повинні перебувати під постійним пильним наглядом.

Дуже серйозним ускладненням субарахноїдального крововиливу є судинний спазм і ішемічні зміни в нервовій системі, такі за моментом вилиття крові. Для боротьби з ними необхідні:

• Призначення німодипіну, що надає захисну дію на нервову тканину і підсилює кровообіг в судинному руслі мозку без «обкрадання» інших артеріальних басейнів;
• Так звана 3Н-терапія, що включає введення розчинів альбуміну, реополіглюкіну, свіжозамороженої плазми, підтримання цифр систолічного тиску не нижче 120 мм рт. ст. до операції і в межах 180-200 мм рт. ст. після неї (преднізолон, норадреналін, інфузія рідини);
• ангіопластика і стентування для відновлення кровотоку по судинах мозку.

Наслідки субарахноїдального крововиливу завжди дуже серйозні і пов`язані, перш за все, з локалізацією патологічного процесу в порожнині черепа, пошкодженням ділянок головного мозку. Летальність на першому місяці від початку захворювання досягає 40%, а у хворих, що знаходяться в комі - 80%. У багатьох пацієнтів навіть після своєчасного хірургічного лікування зберігається неврологічний дефіцит. Крім того, необхідно враховувати і ймовірність рецидиву, смертність і важка інвалідизація після якого неминучі навіть при відносно сприятливий перебіг первинного крововиливу.

Відео: лекція з субарахноидальному крововиливу

Відео: крововилив в мозок в програмі «Жити здорово!»