Гострий коронарний синдром: причини, фактори ризику, лікування, хронічна форма недостатності

визначення гострий коронарний синдром (ОКС) Об`єднує в собі ознаки, характерні для різкого загострення стабільної форми ішемічної хвороби серця. По суті ОКС не можна назвати діагнозом, це просто набір проявів (симптомів), Властивих як картині розвитку інфаркту міокарда, так і нестабільної стенокардії.

Лікарі використовують термін гострий коронарний синдром для орієнтовної оцінки стану пацієнта і надання адекватної допомоги ще до встановлення остаточного діагнозу.

Анатомія системи кровопостачання міокарда

Кров, збагачена киснем, надходить до міокарду (Серцевому м`язі) по артеріях, розташованим у вигляді вінця на його поверхні, а венозна, з високим вмістом вуглекислого газу і продуктів обміну, відводиться по венах. Саме завдяки схожості з царственим атрибутом, коронарні судини серця отримали назву «вінцевих» в російській варіанті, а в прийнятому в медицині латинською - саме «коронарних» (від «corona» - вінець). Великий Леонардо да Вінчі зробив перші анатомічні ескізи людських органів, він і придумав деякі, настільки поетичні, назви.

Від лірики перейдемо до утилітарним порівнянь, щоб складні речі стали простіше і зрозуміліше. Отже, стінка будь артерії має своєрідний стандарт будови, схожий на знайомий всім водопровідний шланг з опліткою. Зовні - щільний шар сполучної тканини, далі - м`язова частина, вона здатна скорочуватися і розслаблятися, створюючи пульсову хвилю і допомагаючи кровотоку. Потім - внутрішня оболонка, найтонша і ідеально гладка intima, або ендотелій, покращує проходження потоку крові за рахунок зниження тертя. Саме з нею пов`язані проблеми більшості «серцевих» хворих. Коронарна хвороба серця, в анатомічному сенсі, починається з пошкодження внутрішньої оболонки вінцевих артерій.

При порушеннях обміну ліпідів, на кордоні м`язового шару і intima може накопичуватися холестерин і утворювати конгломерати - м`які холестеринові бляшки. Ендотелій над ними піднімається і стоншується, в результаті тонкий шар клітин проривається і утворюється піднесення всередині артерії.

Струм крові дає локальні завихрення і сповільнюється, створюючи умови для нових відкладень і випадання нерозчинних солей кальцію - їх кальцифікації. Такі «підросли» бляшки, з нерівними і твердими кальцифікатами, вже дуже небезпечні: вони можуть покритися виразками, пошкоджуючи м`язовий шар артерій- на них відкладаються тромботичнімаси, зменшуючи просвіт до повного його перекривання. В підсумку - ішемія, стенокардія, інфаркт, саме в такій послідовності розвиваються події.

Причини розвитку ОКС

Механізми розвитку (патогенез) Однакові для всіх ішемічних, тобто сполучених з нестачею кисню, захворювань серця, в тому числі і для гострого коронарного синдрому. Причин, що порушують нормальний рух крові по артеріях, всього дві: зміна тонусу артерій і зменшення їх просвіту.

1. Спазм судинної стінки може наступити від підвищеного викиду адреналіну, наприклад в стресовій ситуації. Вираз «серце стислося в грудях» точно описує стан людини з короткочасним приступом ішемії. Нетривала нестача кисню легко компенсується: Підвищується частота серцевих скорочень (ЧСС), кровотік зростає, приплив кисню збільшується, самопочуття і настрій стають навіть краще.

Люди, захоплені екстремальними видами спорту і відпочинку, постійно отримують короткі адреналінові «атаки» на серце і пов`язані з ними приємні відчуття - радісне збудження, приплив енергії. Фізіологічний бонус будь-яких, навіть невеликих навантажень - зменшення чутливості коронарних судин до спазму, а значить, і профілактика ішемії.

Відео: Андрій Григорович обрізати: "Діагностика та лікування гострої і хронічної серцевої недостатності"

Якщо стресова ситуація затягнулася (час варіюється в залежності від «тренованості» серця), то настає фаза декомпенсації. М`язові клітини витрачають аварійний запас енергії, серце починає битися повільніше і слабкіше, вуглекислий газ накопичується і знижує тонус артерій, кровотік в коронарних артеріях сповільнюється. Відповідно порушується обмін в серцевому м`язі, частина її може омертветь (некроз). Вогнища некрозу м`язової стінки серця називають інфарктом міокарда.

2. Зменшення просвіту коронарних артерій пов`язане або з порушеннями нормального стану їх внутрішньої оболонки, або з перекриттям кровотоку тромбом (кров`яним згустком, атеросклеротичної бляшкою). Частота проблеми залежить від факторів ризику, при тривалому впливі призводять до обмінних порушень і утворенню тромбів.

Відео: 20-21 листопада 2014

Основні зовнішні чинники:

• Куріння - загальна інтоксикація, порушення клітин внутрішнього шару артерій, підвищений ризик утворення тромбів;
• Незбалансоване харчування - підвищення вміст ліпідів в крові- неадекватне потребам організму надходження білків зміна балансу вітамінів і мікроелементов- порушення рівноваги обміну;
• Мала фізична активність - «нетреноване» серце, зниження сили скорочень серця, венозний застій, погіршення надходження кисню до тканин, накопичення в них вуглекислоти;
• Стреси - постійно підвищений адреналіновий фон, тривалий артеріальний спазм.

Відео: Професор обрізати А.Г.: Сучасні рекомендації 2012 з діагностики та лікування Фібриляції передсердь

Погодьтеся, назва «зовнішні» невипадково, їх рівень може знизити або підвищити сама людина, всього лише змінивши спосіб життя, звички і емоційне ставлення до подій.

З плином часу кількісний ефект ризиків накопичується, відбувається трансформація в якісні зміни - хвороби, які вже належать до внутрішніх факторів ризику гострої коронарної недостатності:

1. спадковість - Особливості будови судин, обмінні процеси теж передаються від батьків, але в якості відносних факторів ризику. Тобто їх можна як посилити, так і істотно зменшити, уникаючи зовнішніх факторів.
2. Зтойка підвищення ліпідів в крові і атеросклероз - Відкладення в артеріях у вигляді атеросклеротичних бляшок зі звуженням просвіту, ішемія міокарда.
3. Прожирний - Збільшення загальної протяжності судин, підвищене навантаження на серце, потовщення м`язової стінки (гіпертрофія міокарда).
4. Артеріальная гіпертонія - Стабільно високі цифри артеріального тиску, зміни стінок артерій (склерозування) зі зменшенням їх еластичності, застійні прояви - набряки
5. ЗАхарн діабет - Збільшується в`язкість крові і ризик утворення тромбів, зміни в артеріолах (найдрібніших артеріальних судинах) призводять до ішемії органів, в тому числі і міокарда.

поєднання декількох факторів підвищує ймовірність утворення тромбів, повністю перекривають власні артерії серця. Наслідком розвитку подій за таким сценарієм стане раптова коронарна смерть, другою за частотою (після інфаркту міокарда) результат гострого коронарного синдрому.

Клінічні форми ОКС і ступінь ризику для пацієнта

Основних форм ОКС дві:

• нестабільна стенокардія - Загрудинний біль, характерна для серцевого нападу, яка з`явилася вперше або вже повторно, відразу після фізичного або емоційного напруження, або в спокійному положенні.
• Інфаркт міокарда - Омертвіння (некроз) м`язової стінки серця. Залежно від площі ураження розрізняють дрібновогнищевий (мікроінфаркт) І великий, по локалізації - відповідно до прийнятих назв стінок серця - передній, бічний, задні-діафрагмальної і міжшлуночкової перегородки. Основні ускладнення, небезпечні для життя, це фатальні розлади ритму і розрив стінки серця.

Класифікація важлива як для оцінки ступеня тяжкості стану, так і аналізу рівня ризику раптової коронарної смерті (настала не більше ніж через 6 годин від початку нападу).

високий ризик

наявність хоча б одного з ознак:

1. Напад стенокардії більше 20 хвилин і по теперішній час;
2. Набряк легенів (утруднений вдих, клекотіло дихання, рожева піниста мокрота, вимушене положення сидячи);
3. На ЕКГ: зниження або підйом сегмента ST більше 1 мм над ізолінією;
4. Стенокардія з пониженням тиску в артеріях;
5. Лабораторно: віраж рівня маркерів некрозу міокарда.

середній ризик

Розбіжність з пунктами високого ризику, або наявність одного зі згаданих ознак:

1. Напад стенокардії менше 20 хвилин, прекратившийся при прийомі нітрогліцерину;
2. Стенокардія спокою менше 20 хв, прекратившаяся після прийому нітрогліцерину;
3. Нічні напади загрудинноїболю;
4. Важка стенокардія, вперше з`явилася в протягом останніх 14 днів;
5. Вік більше 65 років;
6. На ЕКГ: динамічні зміни зубця Т до норми, зубці Q більше 3 мм, зниження сегмента ST в спокої (в декількох відведеннях).

низький ризик

при розбіжності з критеріями високого і середнього ризику:

1. Більш часті і важкі, ніж зазвичай, напади;
2. Нижче рівень фізичної напруги, що викликає приступ;
3. Вперше з`явилася стенокардія, від 14 днів до 2-х місяців;
4. На ЕКГ: нормальна крива відповідно до віку, або відсутність нових змін в порівнянні з раніше отриманими даними.

Як проявляється гострий коронарний синдром

Основні симптоми гострої коронарної недостатності нечисленні і характерні для кожної форми ОКС.