Серцеві глікозиди: властивості, класифікація, назви, свідчення, отруєння

Більше двох століть тому вченими того часу було помічено, що деякі рослини, які використовуються в боротьбі з набряками, позитивно впливають на систему кровообігу і серцеву діяльність. Ці властивості були покладені в основу виробництва нових ліків для хворих, серце яких відмовлялося працювати. Так з`явилися серцеві глікозиди (СГ), які і в наші дні в розумних межах вірою і правдою служать людству. Зауважимо, що ліки ці непрості, звертатися з ними слід обережно і не забувати, що вони являють собою отруту, який в дуже малих концентраціях лікує, а при передозуванні - може погубити.

Схожість і відмінність серцевих препаратів групи глікозидів

Гостра або хронічна серцева недостатність розвивається по ряду причин, внаслідок різних патологічних станів, які зачіпають серцево-судинну систему, і супроводжується послабленням скорочувальної здатності серцевого м`яза.

Для здійснення своєї роботи в умовах декомпенсації серця потрібен великий енергетичний потенціал, який при надмірному навантаженні швидко витрачається, порушуються процеси метаболізму (білковий і ліпідний обмін), зсувається електролітної рівноваги, знижується ударний об`єм, а в результаті:

• Порушується кровообіг, підвищується тиск в венозних судинах, що призводить до венозного застою;
• Наростання кисневе голодування (гіпоксія) змушує прискорено битися серце, чому для подібного стану часто характерна аритмія (тахікардія);
• Набряки, утруднене дихання (задишка), Синюшність шкірних покривів (ціаноз) свідчать про уповільнення кровотоку в судинах дрібного калібру (капілярах).

Щоб змусити серцевий м`яз нормально скорочуватися і таким чином компенсувати недостатність, призначаються певні групи серцевих препаратів, здатних проявляти кардіотонічну активність. Саме такими характеристиками і мають серцеві глікозиди, які відрізняються між собою:

1. Тривалістю лікувального ефекту за часом;
2. Механізмом дії;
3. Полярністю і фармакокинетикой (розчинення, всмоктування, зв`язування з білками крові і міокарда, детоксикація в організмі і виведення з нього).

На перерахованих вище принципах і заснована сучасна класифікація серцевихглікозидів.

лікування отрутою

наперстянка

Рослини, які беруть участь у виробництві серцевих препаратів (зокрема, глікозидів), мешкають майже на всій території Російської Федерації (конвалія травнева, різні види наперстянки, чорногорка або весняний горицвіт, желтушник), А ось строфант, що став основою для виготовлення строфантину, народився на африканському континенті і спочатку виконував роль зброї у війнах між племенами. Оброблені Строфант стріли, що потрапили в супротивника, практично не залишали шансів на виживання.

Теплі країни вважає за краще і ХАРГ чагарниковий, глікозид якого за своєю дією нагадує строфантин, не прагне до холоду і обвойник грецький (на території Чечні і Ставропілля занесений до Червоної книги), а ось олеандр непогано прижився в якості кімнатної рослини на підвіконнях.

Деякі назви препаратів, отриманих з рослин першими, красномовно свідчать про тих представників флори, які дали життя лікарських засобів, хоча інші - не є однокореневі з назвами «батьків»:

• дигитоксин було виділено з наперстянки пурпурової, а дігоксин, целанид, изоланид отримані з наперстянки шерстистої, (Digitalis - наперстянка);
• назви препаратів «Гомфокарпін», «гомфотін» походять від латинської назви Харга чагарникового - гомфокарпус (Gomphokarpus);
• Став називатися періплоцін серцевий глікозид, виділений з обвойніка (Periploca).
• основою строфантину послужило тропічна рослина строфант (Strophanthus);
• адонізід був синтезований з горицвіту весняного (Adonis vernalis). Екстракт цієї рослини для прийому всередину входить до складу мікстури Бехтерєва як заспокійливий засіб при неврозах;
• виробництво ерізімініна почалося з виділення глікозидів желтушника (Erysimum);
• Кілька глікозидів конвалії травневої лягли в основу виробництва коргликона, який при гострої серцевої недостатності вводять внутрішньовенно. Для прийому всередину призначається настоянка конвалії, стимулюючий ефект якої значно слабше, вона заспокоює нервову систему, але може посилювати токсичну дію інших серцевих глікозидів.

Кардіотонічний ефект глікозидів обумовлений гініном або агликоном - несахарістую компонентом структурної будови глікозиду. Інша, сахаристая частина (глікон), теж має свою роль, вона зайнята процесами розчинення, всмоктування, зв`язування з тканинними білками (фармакокінетика).

У міру просування вперед медичної науки і фармацевтичної промисловості продовжують синтезуватися і вдосконалюватися нові серцеві препарати, що складають групу глікозидів, які в найближчому майбутньому поповнять список цих лікарських засобів, поки що не мають заміни.

Чому не рекомендують вживання абрикосових кісточок, а застосування гіркого мигдалю в харчовій промисловості - обмежена?

молекула амигдалина

Глікозиди, які в якості невуглеводної (несахарістой) частини (аглікон) містять ціано (CN^-) Називають ціаногенних. Вони є компонентом деяких рослин: лінамарін містить біла квасоля і насіння льону, амигдалин виробляється в кісточкових плодах, дхурін входить до складу Сарго (зернові).

Ферментативне вплив на глікозиди в цих рослинах сприяє утворенню вкрай отруйної речовини, назва якого нам відомо ще зі шкільної лави. Яд називається синильною кислотою, її смертельна доза для дорослої людини складає всього лише 50 мг (0,05 г). У 100 грамах гіркого мигдалю її зміст знаходиться на рівні 250 мг. Синильна кислота виробляється в ядрах кісточок абрикоса, персика, вишні, в загальному, досить смачних і корисних плодів, 5-10 очищених ядер яких можуть коштувати життя маленькій дитині.

Дорослим людям слід мати на увазі, що дитячу цікавість змушує дитину знайти спосіб розколоти «горішок» і спробувати його вміст, який, до речі, досить приємно на смак, хоч і злегка гіркувато. Однак батьки зобов`язані пояснити малюкові причину заборони на вживання кісточок. Що стосується застосування компонентів вищеназваних рослин в харчовій промисловості (алкогольні напої та кондитерські вироби), то їх використання строго регламентовано.

Коли чекати ефекту від глікозидів і скільки часу вони діють?

Серцеві глікозиди, що відрізняються в класифікації швидкістю реагування, накопиченням, тривалістю ефекту, можна представити у вигляді трьох груп:

1. До першої групи належать серцеві препарати, тривала дія яких, обумовлене вираженою здатністю накопичення (акумуляція), може утримуватися до 14-20 діб. При застосуванні таблеток максимальна концентрація досягається протягом 8 - 12 годин, в той час як введення в вену може дати позитивний результат вже через півгодини (до 90 хвилин). До гликозидам пролонгованої дії відносять препарати наперстянки пурпурової (дигітоксин, кордігіт), вони швидко всмоктуються в шлунково-кишковому тракті (шлунково-кишковий тракт), накопичуються і починають свою роботу: збільшують скоротливу здатність міокарда, знижуючи ЧСС (частоту серцевих скорочень);
2. Властивості глікозидів другої групи, що мають середню тривалість дії, також залежать від здатності всмоктуватися в шлунково-кишковому тракті і накопичуватися в організмі, які у глікозидів наперстянки шерстистої (дігоксин), горицвіту і наперстянки іржавої вельми помірні, тому дія препаратів при внутрішньовенному введенні настає через чверть години і триває 2 - 3 дні;
3. Третю групу препаратів представляють глікозиди, що забезпечують екстрену медичну допомогу. Їх основна характеристика - швидке, але короткий реагування, спосіб введення - переважно внутрішньовенний. Типовими представниками групи є глікозиди строфанта і конвалії (строфантин і корглікон). Дані лікарські речовини починають свою дію буквально на 5-7 хвилині і продовжують його до двох діб. При необхідності більш тривалого лікування строфантином або корглікон терапію починають з великих доз, а через 3-5 днів при досягненні позитивних результатів переходять на підтримуючі дози.

Таблиця: серцеві функції і вплив на них глікозидів

Тривалість дії залежить від полярності

Класифікація по полярності передбачає поділ глікозидів на дві підгрупи:

• До полярним відносяться речовини добре розчинні у воді (гідрофільні), але погано в жирах, незначно всмоктуються в кишечнику, неохоче зв`язуються з тканинними білками, і виводяться нирках, що забезпечує гликозидам швидкий, потужний, але нетривалий ефект (ось чому строфантин і корглікон вводятьпарентерально, а не приймають всередину). При зниженні полярності глікозиди набувають ліпофільні властивості різного ступеня вираженості. Наприклад, дігоксин, який має слабо виражені риси липофильности. не надто прагне до зв`язування з білками, абсорбується краще натщесерце, транспортується з організму нирками, при цьому до 70% залишаючись в незмінному вигляді. Аналогічно поводиться і препарат горицвіту - адонізід;
• Полярні (Ліпофільні), навпаки, всмоктуються в шлунково-кишковому тракті добре, зв`язуються з білками тканин, піддаються біотрансформації в печінці, кумулюються в організмі і діють тривалий час, тому їх можна застосовувати в таблетованих формах. Високоліпофільним вважається дигитоксин, який здатний повністю абсорбуватися в шлунково-кишковому тракті, до 90% зв`язуватися білками плазми, піддаватися процесам метаболізму в печінці, а виводитися у вигляді продуктів обміну нирками (75%) і жовчю (25%).

Полярність і фармакокінетика СГ переважно визначається видом рослин, які стали головними постачальниками цих лікарських речовин.

«Сердечні справи» глікозидів

Головні ефекти механізму дії серцевих глікозидів представлені:

• Позитивним ефектом, який досягається за рахунок впливу препаратів на мембрани м`язових клітин серця (кардіоміоцитів), пригнічуючи K<sup>+</sup>- Na<sup>+</sup>-АТФ-азу, що веде до зростання сили шлуночкових скорочень і їх швидкості. Результатом цього впливу стає зміна іонної рівноваги в серцевому м`язі (знижується концентрація K⁺ в клітинах, а в миофибриллах зростає кількість Na⁺), Що створює умови для збільшення вільної, тобто, фізіологічно активної форми кальцію (Са²⁺), Яка сприяє підвищенню скорочувальних можливостей міокарда. За рахунок серцевихглікозидів, що призводять в норму процеси метаболізму в м`язі серця, значно стимулюється систола, яка збільшує ударний об`єм і в аорту направляється б льшее кількість крові, що підвищує артеріальний тиск, уповільнює серцеву діяльність, подовжує діастолу. Таким чином, серце отримує можливість відпочити і заповнити енергоресурси.
  

  інотропну дію глікозидів

• Здатністю глікозидів знижувати швидкість проведення імпульсів і збільшувати ефективний рефрактерний період в АВ (атріовентрикулярний вузол). ЕКГ-ефекти при використанні серцевихглікозидів виражаються як атріовентрикулярна блокади і збільшення інтервалу P-R. ці ефекти дає або прямий вплив великих доз наперстянки на провідні шляхи (передсердя шлуночки), або непрямий, що здійснюється за допомогою вагуса (блукаючий нерв) ефект, при застосуванні підтримуючих (малих) доз препаратів. Саме тому перед тим, як зняти електрокардіограму, у пацієнта запитують, чи не отримує він СГ, і, якщо має місце їх застосування, то даний факт відзначається в бланку направлення, а потім в ув`язненні, щоб не ввести в оману ні хворого, ні лікаря.

В яких випадках використовують лікарські засоби групи серцевих глікозидів?

Вплив серцевих глікозидів знаходиться в прямій залежності від вихідного стану організму пацієнта. У здорових людей ці препарати збільшують периферичний опір, яке у хворих і так стабільно високе, тому у пацієнтів з ділатірованного серцем вони призводять гемодинаміку до нормальних показників, усуваючи застійні явища і ознаки серцевої недостатності:

1. тахікардію;
2. ціаноз;
3. набряки;
4. Задишку.

Показаннями до призначення фармацевтичних препаратів групи серцевих глікозидів служать тяжкі стани, супутні порушень діяльності серця і судинної системи, тому СГ використовують у випадках:

• Застійної недостатності кровообігу, що супроводжується венозним заповненням, набряками, диспное і ортпное, серцевою астмою, і пов`язаної з низьким серцевим викидом. Терапія призначається з метою поліпшення показників гемодинаміки;
• Мерехтіння передсердь (тахісістоліческаяформа). Застосування глікозидів направлено на уповільнення частоти скорочення шлуночків, а отже, для поліпшення гемодинаміки в цілому;
• Тріпотіння передсердь. Глікозиди в даному випадку призначені, щоб перевести тріпотіння в мерехтіння і контролювати частоту шлуночкових скорочень. Застосування дигоксину слід продовжувати, якщо мають місце повторні пароксизми.

Що стосується вторинної серцевої недостатності (З наявністю високого серцевого викиду), що стала наслідком артеріовенозного шунта, анемій різного походження, важких інфекційних процесів, гіпертиреоїдизму, то вона незначно реагує на лікарські речовини групи СГ, тому їх призначення вважається недоцільним.

... І коли від застосування СГ слід утриматися

Абсолютним протипоказанням до призначення серцевих глікозидів є інтоксикація препаратами цієї групи, тобто, ними самими, всі інші протипоказання - досить відносні:

таблиця: клінічні ситуації і негативну дію глікозидів

1. екстрасистолії;
2. атріовентрикулярна блокада;
3. гіпокаліємія;
4. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія;
5. Субаортальний або мітральний (ізольований) стеноз при синусовому ритмі (не завжди);
6. Важкі захворювання печінки (орган біотрансформації) і нирок, однак протипоказання, пов`язані з присутністю ниркової і печінкової патології, стосуються не всіх представників СГ;
7. Наявність індивідуальної непереносимості даних серцевих препаратів.

Терапія серцевимиглікозидами вимагає індивідуального підходу з урахуванням важливих особливостей, які слід враховувати, перш ніж призначити препарат в певному дозуванні, тому, крім виявлених протипоказань, перед початком лікування лікар, як правило, загострює увагу на наступних моментах:

• При лікуванні передсердних аритмій дозу препарату збільшує (у порівнянні з лікуванням серцевої недостатності, яка реагує на менші дози СГ);
• У пацієнтів, що мають надлишкову масу тіла, розраховує худий (ідеальний) вага, оскільки глікозиди «байдужі» до жирової тканини і в ній не розподіляються;
• Досліджує стан фільтрує нирок (кліренс креатиніну);
• З`ясовує наявність супутньої патології, яка вимагає постійного прийому медикаментозних засобів різних фармацевтичних груп (поєднання СГ з іншими медикаментозними препаратами).

Причини інтоксикації серцевими глікозидами

Маючи високу фізіологічну активність, але володіючи високою токсичністю, доза якої становить близько 60% від терапевтичної, багато препаратів групи серцевих глікозидів відносяться до списку А, як отруйні лікарські речовини (Дигітоксин, дигоксин, ерізімін, строфантин, періплоцін, гомфотін і ін.).

Адонізід, корглікон, кордігіт значаться в списку Б і відносяться до сильнодіючих засобів.

Властивості СГ є тим фактором, за рахунок якого ці препарати поповнюють широкий арсенал лікарських засобів, що викликають отруєння. У переважній більшості отруєння серцевими глікозидами - справа випадку:

1. Помилковий прийом великих доз або безконтрольне застосування, коли пацієнт не розуміє значимість маленької таблетки і починає приймати її на свій розсуд, а інший раз - комбінувати з іншими лікарськими засобами, попередньо не порадившись з лікарем;
2. Всюдисуще дитячу цікавість, якщо дитина має доступ до ліків, що вживаються родичами, спільно проживають;
3. Будучи часто призначаються засобами при серцевій недостатності, СГ в процесі лікування при тривалому застосуванні здатні надмірно накопичуватися. Особливо, це властиво неполярних препаратів 1 групи, що володіє високою ліпофільність. Кумуляція і повільне виведення призводить до прояву побічних ефектів, які виражаються інтоксикацією і збігаються з симптомами передозування і отруєння серцевими глікозидами.

Замість позитивного дії - негативний ефект

Доза і режим прийому серцевих глікозидів є визначальним фактором для поширеності побічних ефектів і ступеня їх вираженості. Частота виникнення ознак інтоксикації знаходиться в межах 5-20%, половина з яких належить порушень кардіального характеру, іншу половину (приблизно в рівних частках) ділять між собою неврологічні розлади і порушення травлення.

Таким чином, передозування лікарських засобів дає побічні ефекти, клінічно проявляються як отруєння серцевими глікозидами:

• Ефекти кардіального характеру (кардіотоксичного ефекту): Екстрасистоли, порушення ритму за типом бради- або тахікардії, атріовентрикулярна блокада, гіпокаліємія, кардіалгії. Зниження функції виводить системи (зменшення діурезу) також пов`язують з порушенням кровообігу і серцевої діяльності;
• розлад діяльності травної системи (Анорексія, нудота, блювота, біль в області шлунка, рідше - пронос, можливий розвиток геморагічного некрозу тонкої кишки);
• Зміна функціональних здібностей ЦНС, супроводжуване запамороченням, слабкістю, апатією, порушенням, галюцинаціями аж до психозів. Порушення зорового (колірного) сприйняття, предмети представляються в жовтому кольорі (ксантопсія) відносять до неврологічних розладів.

Крім цього, стероїдна структура СГ може припускати і інші побічні реакції (гінекомастія, шкірні висипання).

Слід зауважити, що аритмія при отруєнні препаратами наперстянки у дітей є досить демонстративним симптомом, в той час як для літніх людей більше характерні психічні розлади.

У випадках важкого отруєння серцевими глікозидами смерть настає на тлі фібриляції шлуночків, гострої коронарної і судинної недостатності.

Перша допомога і лікування в стаціонарі при отруєнні глікозидами

При надходженні всередину завищеною дози серцевих препаратів цієї групи з метою уповільнення всмоктування в шлунково-кишковому тракті дають активоване вугілля, промивають шлунок, використовують сольове проносне і, звичайно, дзвонять в «швидку». У разі передозування цих ліків на госпітальному етапі доцільно застосування:

1. Препаратів калію (панангін, оротат калію, хлористий калій) для відшкодування До⁺  в серцевому м`язі, оскільки чутливість до СГ різко зростає при наявності гіпокаліємії;
2. Антагоністів серцевихглікозидів (дифенін, унітіол);
3. Комплексонов, здатних утворювати комплексні сполуки з кальцієм. Здатністю зв`язувати Са²⁺ (Іони кальцію) мають Na₂ЕДТУ або трилон Б і цитратні солі;
4. Антиаритмічнихзасобів (пропаналол, анаприлін, лідокаїн, дифенін).

Для запобігання блювоти і зменшення нудоти іноді застосовують атропін, проте не слід забувати, що при тахікардії він протипоказаний. Строго протипоказано і призначення адреноміметиків (адреналіну та ін.), Здатних викликати фібриляцію шлуночків, що при подібних обставинах може привести до загибелі пацієнта.

Крім цього, слід пам`ятати, що хворий, який відчуває на собі побічний ефект глікозидів, повинен бути забезпечений повним спокоєм і пильною увагою медперсоналу.

Відео: чому слабшає серце? (Програма Жити Здорово!)