Ендокардит: причини, симптоми, перебіг, терапія різних видів

Ендокардит - захворювання, що вражає внутрішню оболонку серця, а також аортальні та серцеві клапани. Це серйозна, що загрожує життю патологія, характеризується стрімким розвитком серцевої недостатності, небезпекою емболії кровоносних судин, внутрішніх життєво важливих органів і розвитком імунопатологічних процесів.

Ендокардити поділяються на інфекційні (бактеріальні) та неінфекційні. Хоча в переважній більшості випадків ендокардити носять інфекційний характер, зустрічаються патології, що розвиваються, як реакція на метаболічні зміни в рамках иммунопатологического процесу або при механічному пошкодженні серця.

До неінфекційних ендокардиту відносяться:

• Атиповий бородавчастий ендокардит при системний червоний вовчак;
• Ревматичний ендокардит;
• Ендокардити при ревматоїдному, реактивному артритах;
• Фибропластический ендокардит Леффера;
• Небактеріальний тромботический ендокардит.

Практично завжди вищезгадані захворювання є показником, що ризик розвитку інфекційного ендокардиту (ІЕ) в цих випадках надзвичайно високий, а саме він представляє найбільшу небезпеку для життя хворого.

Причини розвитку інфекційного ендокардиту

Захворювання зустрічається нечасто, але останнім часом спостерігається стійка тенденція до збільшення випадків розвитку ІЕ, що пов`язано з ростом стійкості (резистентності) бактеріальної мікрофлори до антибіотиків в результаті мутацій. Інша причина зростання числа септичного ендокардиту - збільшення числа людей, що приймають внутрішньовенно наркотичні речовини.

Найчастіше збудниками цього захворювання виявляються патогенні грампозитивнімікроорганізми: в більшості випадків це стафілококова, стрептококова, ентерококкового інфекції. Значно рідше його розвиток провокують інші мікроорганізми, серед яких можуть виявитися грамнегативнібактерії, рідкісні атипові збудники та грибкові інфекції.

Ураження серцевого оболонки при ІЕ виникає при бактеріємії. Синонімом поняття «інфекційний ендокардит» служать такі визначення, як септичний або бактеріальний ендокардит. Бактериемия (наявність бактерій в крові) здатна розвинутися при сприятливих умовах навіть після найшкідливіших процедур.

Процедурами з високим ризиком розвитку бактеріємії є:

1. Стоматологічні операції з пошкодженням слизових оболонок порожнини рота і ясен;
2. Виконання бронхоскопії при використанні жорсткого інструментарію;
3. Цистоскопія, маніпуляції і оперативні втручання на органах сечовидільної системи, якщо присутній інфекційна складова;
4. Проведена біопсія сечовидільного каналу або передміхурової залози;
5. Операція на передміхуровій залозі;
6. Аденоідектемія, тонзилектомія (видалення мигдаликів і аденоїдів);
7. Операції, що проводяться на жовчовивідних шляхах;
8. Раніше проведена литотрипсия (руйнування каменів в нирках, сечовому, жовчному міхурі);
9. Гінекологічні операції.

Кардіологи виділяють групи ризику, які мають передумови запалення ендокарда, для яких необхідна антимікробну терапія для профілактики ендокардиту.

• Хворі, які перенесли раніше бактеріальнийендокардит;
• Прооперовані з приводу протезування серцевого клапана, якщо використовувалися механічні або біологічні матеріали;
• Ті, хто має вроджені та набуті складні пороки серця з порушеннями, що стосуються аорти, серцевих шлуночків - так звані «сині» пороки;

Помірного ризику піддаються наступні категорії хворих:

• хворі з пролапсом мітрального клапана;
• З гіпертрофічною кардіоміопатією;
• Ті, хто має всі інші пороки серця (вроджені та набуті), але вони не попадають в першу групу ризику, без ціанозу.
• Ішемічна хвороба серця і судин;
• Дефект міжпередсердної і міжшлуночкової перегородки, в тому числі і прооперований, в період до шести місяців після оперативного втручання;
• Імплантовані кардіостимулятори і дефібрилятори;
• ревматична атака без поразки клапанів.

Відео: Ендокардит. Чому так важливо лікувати зуби вчасно?

Яким чином відбувається розвиток ІЕ?

Період від проникнення інфекції до розвитку клініки ІЕ буває різним - від декількох днів до декількох місяців. Це залежить від вірулентності збудника, стану імунної системи хворого і серця.

Всередині порожнини серця збудник осідає на стулках клапана і починає розростатися, при цьому утворюються колонії мікроорганізмів (вегетації). Крім мікроорганізмів в них присутні еритроцити, лейкоцити, тромбоцити, фібрин. У міру розвитку інфекції поверхню клапанів деформується, утворюючи горбисту поверхню або виразки з тромботическим накладенням.

Коли деформація досягає значних розмірів, клапани серця втрачають здатність щільно замикатися, що веде до розвитку гемодинамічних порушень і виникнення гострої серцевої недостатності. Цей стан розвивається стрімко і несе небезпеку для життя хворого. Від зруйнованого клапана можуть відриватися зруйновані шматочки стулок, уламки колоній мікроорганізмів. З потоком крові вони розносяться по малому і великому колі кровообігу, можуть викликати ішемію важливих органів і мозку, що супроводжується різними неврологічними порушеннями, парезами і паралічами та іншими серйозними ускладненнями.

Класифікація ендокардиту

При постановці діагнозу лікар повинен сформулювати уточнений діагноз, що характеризує основні риси, властиві цьому типу захворювання, що дозволяє скласти більш точне і детальне уявлення про перебіг хвороби.

1. За активністю патологічного процесу виділяють активний, заживається, рецидивний ендокардит;
2. За ймовірністю і визначеності діагнозу (ймовірний або певний);
3. За типом інфекційного збудника (визначено або не встановлено);
4. За характером ураженого клапана, якщо має місце протезування.

Також виділяється кілька типів перебігу і вираженості запального процесу, з урахуванням початкових характеристик пошкоджених клапанів.

• Гострий септичний ендокардит здатний розвинутися протягом лічених годин або днів, для нього характерна виражена гектическая лихоманка, швидкий розвиток ускладнень в серцево-судинної системі. Відрізняється гострий ІЕ і вираженою здатністю проникнення в навколишні тканини, що обумовлено типом збудника з високим рівнем вірулентності;
• Підгострий інфекційний ендокардит розвивається повільніше, від проникнення збудника в порожнину серця до клінічних проявів проходить від декількох тижнів до декількох місяців. Його протягом більш сприятливо, оскільки його збудник менш агресивний і здатний до проникнення в навколишні тканини.

Крім цього, захворювання класифікується на наступні типи:

1. Первинний ІЕ - уражається спочатку неушкоджений ендокардит;
2. Вторинний ІЕ - здатний розвинутися на тлі наявної патології серця.
3. Так званий «протезний» ІЕ - розвивається при інфікуванні штучного клапана серця.

ІЕ у дітей, симптоми

У дітей молодшого віку, від періоду новонародженості до 2-х років, можливий розвиток вродженого ІЕ. В якості причини цього захворювання служать інфекційні захворювання матері або внутрішньоутробна інфекція плода. Можливий розвиток у дітей придбаного ендокардиту, як ускладнення менінгококової інфекції, сальмонельозу, бруцельозу, скарлатини, ВІЛ. Найчастіше у дітей уражається аортальний клапан, запалення призводить до деструктивних змін, перфорації, розриву стулок. Протягом цього захворювання діти переносять важко, великий ризик розвитку ускладнень і летального результату.

Ознаки та методики діагностики ІЕ

Септичний ендокардит починається гостро. Раптово до 39-40 С піднімається температура тіла, виникає сильний озноб, біль в м`язах і суглобах. Слизові оболонки і шкіра блідне, на ній з`являються дрібні висипання (геморагічна висипка), присутні вузлові висипання на підошвах стоп і долонях малинового відтінку (вузлики Оспера), зникаючі через кілька днів після початку захворювання. Якщо приєднується інфекція, то висипання нагноюються, а в подальшому відбувається їх рубцювання. До нігтьовим фалангам товщають пальці верхніх і нижніх кінцівок, вони приймають характерний вид, відомий, як «барабанні палички», а нігті - «вартові скла». Можуть бути крововиливи під нігтями в формі смужок червонувато-коричневого кольору.

При вислуховуванні серцевих тонів чітко визначаються сторонні шуми, які мають різні тони і гучність, в залежності від ступеня ураження клапанів, часто одночасно діагностується міокардит, аритмія, серцева недостатність.

Якщо вражені праві відділи серця і розвинувся інфаркт легкого, може спостерігатися розвиток плевриту, кровохаркання і набряк легенів. У більшості випадків у хворих відбувається ураження нирок у формі нефриту, виникає небезпека розвитку ниркової недостатності. Не менш часто розвивається ураження селезінки, печінки з розвитком гепатиту, абсцесу або інфаркту печінки. У деяких випадках відбувається ураження очей, здатне привести до сліпоти. Часто зустрічаються прояви артралгії, при розвитку періоститу, крововиливи і емболії судин окістя хворі скаржаться на болі в кістках.

Це класичні ознаки ендокардиту, але іноді вони видозмінюються або частково відсутні. Для уточнення діагнозу необхідно виявити наявність в крові патогенного мікроорганізму, для чого лабораторними методами досліджують артеріальну кров. Вегетації мікроорганізмів на серцевому клапані можна виявити за допомогою Ехокардіограма - УЗД серця. Нерідко на початковій стадії хвороби ендокардит не вдається розпізнати, оскільки такі або аналогічні симптоми можуть супроводжувати і інші гострі інфекційні хвороби.

малюнок: ознаки і ускладнення ендокардиту

При підозрі на ІЕ лікар повинен оцінювати всі ознаки хвороби в сукупності. Якщо перший посів крові не дав позитивний результат, його здійснюють повторно, неодноразово. Також при підозрі на це захворювання необхідно призначення ЕхоКГ, оскільки це є найбільш інформативним методом, що дозволяє виявити і візуалізувати патології серцевого клапана і розростання мікроорганізмів. В процесі проведення лікування за допомогою ЕхоКГ проводять контроль ефективності проведеної терапії. В окремих випадках за показаннями проводять діагностичну біопсію ендокарда для того, щоб підтвердити діагноз.

• Біохімічний і загальний аналіз крові підтверджують протікає запальний процес в організмі;
• Рентгенографія грудної клітини визначає зміни в легенях при емболії легеневої артерії;
• УЗД серця дозволяє візуально визначити наявність ІЕ і детально його описати.

Відео: інфекційний ендокардит на ЕхоКГ

Лікування при інфекційному і неспецифічний ендокардит

Після підтвердження діагнозу ІЕ лікар призначає масивну антибактеріальну терапію: Хворому вводяться антибіотики у великих дозах внутрішньовенно. Після визначення збудника необхідно вибрати найбільш ефективний препарат, здатного придушити патогенні мікроорганізми, для цього в лабораторії проводять посів збудника ендокардиту в стерильному середовищі і впливають на нього кількома препаратами. Лікування при ендокардиті проводиться тривало, протягом 1,5-2 місяців до повного знищення інфекції, що має бути підтверджено неодноразовими мікробіологічними аналізом крові, контролем над станом пацієнта, даними ЕхоКГ, УЗД та іншими діагностичними методами.

Найважче піддаються лікуванню ендокардити грибкового походження. Найчастіше вони виявляються в ослаблених пацієнтів з пригніченим імунітетом, перш отримували тривале безрезультатне антибактеріальну лікування-у хворих з хронічними системними захворюваннями: злоякісними пухлинами, ВІЛ-інфекцією, лейкозами. При сильно вираженій серцевій недостатності може бути прийнято рішення про проведення хірургічного втручання на серці і видаленню мікробних розростань.

При призначенні антибактеріального лікування гострі прояви хвороби можуть стихати, проте, якщо мікроорганізми виявляються стійкі до дії антибіотиків, вони здатні покриватися захисною плівкою, під якою інфекція зберігається. Цей період може тривати довгий час, при виникненні відповідних умов плівка руйнується, мікроорганізми знову активізуються, що викликає рецидив захворювання протягом 2-3 тижнів після закінчення лікування.

Одночасно проводиться симптоматична терапія для підтримки серцевої діяльності у хворого, зняття явищ інтоксикації, профілактики утворення тромбів. Всі заходи повинні проводитися при постійному контролі складу крові, щоб вчасно побачити динаміку захворювання.

При виникненні в процесі ІЕ пороку клапанів, яка загрожує життю серцевої недостатності, емболії судин, виникнення вогнищ інфекції за межами клапанного кільця, лікарі можуть прийняти рішення про необхідність проведення хірургічної операції при активній фазі хвороби, щоб врятувати хворому життя. Під час оперативного втручання хірурги виправляють дефект клапанів, вшивають розірвані стулки. При повному руйнуванні клапанів може бути проведено їх протезування, з заміною на штучні клапани.

При лікуванні неінфекційного ендокардиту велика увага повинна приділятися лікуванню основного захворювання. Для усунення вегетаций призначаються антикоагулянтні препарати, що сприяють їх зникнення.

Який прогноз при ендокардиті?

До недавнього часу, поки в практику не була введена терапія антибіотиками і хіміопрепаратами, прогноз при цьому захворюванні був вкрай несприятливим, відзначався високий відсоток смертності серед хворих, а випадки одужання були одиничними. В даний час прогноз залежить від багатьох супутніх чинників.

При сприятливому збігу обставин виліковується від 55 до 85% всіх хворих з цим діагнозом. Більшою мірою перебіг хвороби і прогноз залежать від агресивності і патогенності інфекційного агента і сприйнятливості до інфекції самого хворого.

Незалежно від тяжкості перенесеного захворювання, ендокардит в більшості випадків впливає на все подальше життя людини, оскільки в подальшому постійно матиме місце ризик розвитку пороку серцевого клапана і супутніх ускладнень. До них відноситься розвиток міокардиту - запалення середнього шару серцевого м`яза, яке несе ще більш важкі наслідки, оскільки може призвести до розвитку кардіоміопатії, швидкому розвитку серцевої недостатності і порушення ритму серця. Цей стан може зажадати додаткової симптоматичної терапії. Велику небезпеку становить ниркова недостатність і виникає при цьому інтоксикація організму.

профілактика захворювання

Для того, щоб звести до мінімуму ризик розвитку цього грізного захворювання, слід дотримуватися нескладних правил і стежити за своїм здоров`ям:

1. Необхідно своєчасно санувати вогнища інфекцій в організмі, лікувати карієс, захворювання носоглотки. Потрібно уважно ставитися навіть до самим звичайним хронічних захворювань - тонзиліту, синуситу, рініту- особливого ставлення і уваги вимагають гострі і хронічні захворювання нирок.
2. Після проведених оперативних втручань у осіб, які перебувають в групах ризику, необхідно проведення антибактеріальної терапії з профілактичною метою. До операцій відносяться і всі стоматологічні процедури, що включають маніпуляції на яснах з порушенням слизовій оболонці порожнини рота.
3. Слід уникати стресових ситуацій, надмірних фізичних і психологічних навантажень, гострих вірусних інфекцій;
4. Після перенесеного інфекційного ендокардиту хворі повинні перебувати на постійному диспансерному обліку у лікаря-кардіолога, своєчасно проходити курси відновлювальної терапії в санаторіях;
5. Потрібно цілеспрямовано зміцнювати свій імунітет, для цього необхідно повноцінно харчуватися, вести здоровий спосіб життя і регулярно приймати полівітаміни;
6. Велику користь в профілактиці розвитку ускладнень приносить своєчасна імунізація проти вірусів паротиту, кору, краснухи;

Хворі з перенесеним на інфекційний ендокардит повинні протягом усього життя ретельно стежити за своїм здоров`ям, тоді вони отримають можливість вести повноцінний, активний спосіб життя без побоювання розвитку рецидиву захворювання.

Відео: лекція про інфекційний ендокардит