Антагоністи кальцію: список препаратів, дія, показання

«Мовчати» проблема здоров`я, як називають артеріальну гіпертензію, вимагає обов`язкового медикаментозного втручання. Кращі уми світу невпинно знаходяться в пошуку нових і нових препаратів, що регулюють кров`яний тиск, поліпшують кровообіг і попереджуючих такі небезпечні наслідки гіпертонії, як інфаркт або інсульт. Існує багато різних груп ліків, на які покладено це завдання.

Антагоністи кальцію (АК) представляють одну з цих груп і, маючи ряд позитивних якостей, вважаються одним з кращих варіантів серед гіпотензивних засобів в цілому. Вони порівняно м`яко діють, не багаті на побічні ефекти, які, якщо і мають місце, то виявляються досить слабо.

Коли кальцію стає занадто багато?

Препарати цієї групи (антагоністи кальцію) фахівці називають, як кому подобається: блокаторами «повільних» кальцієвих каналів (БКК), блокаторами входу іонів кальцію, антагоністами іонів кальцію. Однак при чому тут кальцій, чому його не можна пускати в клітку, якщо він скорочує м`язи, в тому числі, і серцеву, де розташовані ці канали, з якої причини настільки велике до них увагу і взагалі - в чому суть механізму дії цих лікарських засобів?

Фізіологічна активність властива виключно іонізованого кальцію (Са⁺⁺), Тобто, не пов`язаного з білками. У іони Са дуже потребують м`язові клітини, які використовують його для свого функціонування (скорочення), отже, чим більше цього елемента знаходиться в клітинах і тканинах, тим більшою силою скорочення вони володіють. Але чи завжди це корисно? Надмірне накопичення іонів кальцію призводить до зайвої напруги м`язових волокон і перевантаження, тому в клітці він повинен знаходитися в незмінній кількості, інакше процеси, залежні від цього елемента будуть порушені, втратять свою періодичність і ритмічність.

схема перевантаження кардіоміоцитів іонами кальцію

Кожна клітина сама підтримує концентрацію кальцію (натрію, калію) на потрібному рівні за допомогою каналів, розташованих в фосфоліпідної мембрані, яка відділяє цитоплазму від міжклітинного простору. Завдання кожного каналу полягає в здійсненні контролю над проходженням в одному напрямку (чи то всередину клітини, то чи назовні) і розподілом певних іонів (в даному випадку - кальцію) в самій клітині або за її межами. Що стосується кальцію, то слід зазначити його дуже високе прагнення будь-яким шляхом потрапити всередину клітини з міжклітинної простору. отже, деякі КК потрібно заблокувати, щоб вони не пропускали намагаються увійти в клітку зайві іони кальцію і таким чином захистили м`язові волокна від надмірної напруги (механізм дії АК).

Для нормального функціонування кальцієвих каналів, крім Са⁺⁺, необхідні катехоламіни (адреналін і норадреналін), які активують КК, однак, у зв`язку з цим, спільне застосування антагоністів іонів кальцію і -блокаторів (за винятком препаратів, що відносяться до групи ніфедипіну) небажано, оскільки можливо надмірне пригнічення функції каналів. Кровоносні судини від цього не дуже постраждають, а ось міокард, отримавши подвійний ефект, може відповісти розвитком атріовентрикулярної блокади.

Існує кілька типів кальцієвих каналів, однак механізм дії антагоністів іонів кальцію спрямований тільки на повільні КК (L-тип), які містять різні гладеньких тканини:

• Синоатріальні шляху;
• Атріовентрикулярна шляху;
• Волокна Пуркіньє;
• Міофібрили серцевого м`яза;
• Гладка мускулатура кровоносних судин;
• Скелетні м`язи.

Зрозуміло, там відбуваються складні біохімічні процеси, опис яких не є нашим завданням. Нам лише варто відзначити, що:

Автоматизм серцевого м`яза підтримується кальцієм, який, перебуваючи в клітинах м`язових волокон серця, запускає механізм його скорочення, тому зміна рівня іонів кальцію неминуче спричинить порушення в роботі серця.

Здібності антагоністів кальцію

Антагоністи кальцієвих каналів представлені різними хімічними сполуками, які, крім зниження артеріального тиску, мають ряд інших можливостей:

1. вони здатні регулювати ритм серцевих скорочень, тому їх нерідко застосовують як антиаритмічних лікарських препаратів.
2. Помічено, що лікарські засоби даної фармацевтичної групи позитивно впливають на мозковий кровотік при атеросклеротичному процесі в судинах голови і з такою метою використовуються для лікування хворих після перенесеного інсульту.
3. Перекриваючи шлях іонізованого кальцію в клітини, ці препарати зменшують механічне напруження в міокарді і знижують його скоротливість. Завдяки антисептичну дію на стінки коронарних артерій, останні розширюються, що сприяє збільшенню кровообігу в серці. Вплив на периферичні артеріальні судини зводиться до зниження верхньої (систолічного) АТ і, звичайно, периферичного опору. Таким чином, в результаті впливу даних ліків потреба серцевого м`яза в кисні знижується, а постачання міокарда поживними речовинами і, в першу чергу, киснем - збільшується.
4. Антагоністи кальцію за рахунок гальмування в клітинах метаболізму Са⁺⁺, пригнічують агрегацію тромбоцитів, тобто, перешкоджають утворенню тромбів.
5. Препарати цієї групи мають антиатерогенні властивостями, знижують тиск в легеневій артерії і викликають розширення бронхів, що робить можливим їх застосування не тільки в якості гіпотензивних засобів.

Схема: механізм дії і можливості АК 1-2 поколінь

Родоначальники і послідовники

Лікарські засоби, що використовуються для лікування артеріальної гіпертензії і хвороб серця, що належать класу антагоністів іонів кальцію селективного дії, в класифікації поділяються на три групи:

• Перша група представлена похідними фенилалкиламинов, родоначальником якої є верапаміл. Крім верапамілу, в список препаратів входять лікарські засоби другого покоління: аніпаміл, тіапаміл, фаліпамін, місцем докладання яких є серцевий м`яз, провідні шляхи та стінки судин. З -блокаторами не поєднувати, так як міокард отримає подвійний ефект, що загрожує порушенням (уповільненням) атріовентрикулярної проводімості.Паціентам, які мають в арсеналі велику кількість гіпотензивних засобів різних фармацевтичних класів,
  слід знати подібні особливості препаратів і при спробі знизити тиск будь-яким шляхом, мати це на увазі.
• Група похідних дигідропіридину (Друга) бере свій початок від ніфедипіну, основні можливості якого полягають в вазодилатуючими (судинорозширювальну) ефекті. Список препаратів другої групи включає ліки другого покоління (нікардіпін, нітрендіпін), що відрізняється виборчим дією на судини головного мозку нимодипин, який чи перевагу коронарних артеріях нисолдипин, а також потужні препарати тривалої дії, які майже не мають побічних ефектів, які стосуються 3 поколінню АК: амлодипін, фелодипин, исрадипин. Оскільки представники дигідропіридинових впливають тільки на гладку мускулатуру кровоносних судин, залишаючись байдужими до роботи міокарда, то вони сумісні з -блокаторами, а в деяких випадках навіть рекомендовані (ніфедипін).
• Третя група блокаторів повільних кальцієвих каналів представлена дилтиаземом (Похідні бензотіазепіну), який знаходиться в проміжному положенні між верапамілом і ніфедипіном і в інших класифікаціях відноситься до препаратів першої групи.

Таблиця: перелік антагоністів кальцію, зареєстрованих в РФ

Цікаво, що існує ще одна група антагоністів іонів кальцію, яка в класифікації таких не значиться і до них не зараховується. це - неселективні АК, що включають похідні піперазину (Цинаризин, белреділ, флунаризин і ін.). Найбільш популярним і відомим в РФ вважається циннарізін. Він з давніх пір продається в аптеках і нерідко використовується в якості судинорозширювальний засіб при головних болях, запамороченнях, шумі у вухах і порушення координації рухів, викликаних спазмом судин голови, що утрудняє мозковий кровообіг. Препарат практично не змінює артеріальний тиск, хворі його люблять, нерідко відзначають помітне поліпшення загального стану, тому довго ухвалюють при атеросклерозі судин головного мозку, верхніх і нижніх кінцівок, а також після перенесеного ішемічного інсульту.

похідні фенилалкиламинов

Перша група блокаторів кальцієвих каналів - похідні фенилалкиламинов або група верапамілу становить невеликий список препаратів, де найбільш відомим і часто вживаним є сам верапаміл (изоптин, финоптин).

верапаміл

Препарат здатний впливати не тільки на судини, а й серцевий м`яз, скорочуючи при цьому частоту скорочень міокарда. Артеріальний тиск верапаміл в звичайних дозах знижує мало, тому застосовують його для придушення провідності по атріовентрикулярним шляхах і депресії автоматизму в синусовому вузлі, тобто, в основному, даний механізм дії лікарського засобу використовується при порушення серцевого ритму (суправентрикулярна аритмія). У ін`єкційних розчинах (внутрішньовенне введення) препарат починає діяти через 5 хвилин, тому його нерідко застосовують лікарі швидкої допомоги.

Ефект таблеток изоптина і фіноптіна починається години через два, в зв`язку з цим їх призначають для прийому в домашніх умовах хворим зі стенокардією напруги, при поєднаних формах стенокардії і суправентрикулярного порушення ритму, але в разі стенокардії Принцметала верапаміл відносять до препаратів вибору. Подібні лікарські засоби хворі собі не призначають, це - справа лікаря, який знає, що людям похилого віку доза верапамілу повинна бути зменшена, оскільки у них знижена швидкість метаболізму в печінці. Крім цього, препарат можна застосовувати для корекції артеріального тиску у вагітних жінок або навіть як антиаритмічний засіб при тахікардії у плода.

Препарати другого покоління

Знайшли своє застосування в клінічній практиці і інші лікарські засоби групи верапамілу, що відносяться до препаратів другого покоління:

1. Аніпаміл відрізняється більш потужним (у порівнянні з верапамілом) дією, яке триває близько 1,5 доби. Препарат переважно впливає на серцевий м`яз і стінки судин, однак атріовентрикулярну провідність не торкається.
2. Фаліпаміл вибірково діє відносно синусового вузла, практично не змінює артеріальний тиск, тому, в основному, застосовується в терапії надшлуночкових тахікардій, стенокардії спокою та напруги.
3. Тіапаміл за потужністю поступається верапамилу в 10 разів, тканинна вибірковість для нього теж не властиво, але може значно блокувати канали іонів натрію, а тому добре себе зарекомендував для лікування шлуночкових аритмій.

похідні дигидроперидинов

Список препаратів похідних дигідропіридину включає:

Ніфедипін (коринфар, адалат)

Відноситься до активних системним вазодилататором, у якого практично відсутні антиаритмические здатності, властиві лікарських засобів групи верапамілу.

Ніфедипін знижує артеріальний тиск, кілька частішає серцебиття (рефлекторно), володіє антиагрегаційні властивостями, внаслідок чого перешкоджає непотрібного тромбоутворення. Завдяки антиспастическим здібностям, препарат нерідко використовують для усунення спазмів, що виникають при вазоспастичну стенокардії спокою, а також в профілактичних цілях (не допустити розвитку нападу) при наявності у хворого стенокардії напруги.

У клінічній практиці широко застосовуються швидкорозчинні форми ніфедипіну (адалат-ретард, прокардіа XL, ніфікард), які починають діяти приблизно через півгодини і зберігають ефект до 6 годин, однак якщо їх розжувати, то ліки допоможе вже через 5-10 хвилин, правда, антиангінальну дію його все одно буде не таким вираженим, як у нітрогліцерину. Таблетки ніфедипіну з так званим двофазним вивільненням починають діяти через хвилин 10-15, при цьому, тривалість може становити близько доби. Ніфедипін в таблетках іноді застосовується для швидкого зниження артеріального тиску (10 мг під язик - ефект настає від 20 хвилин до години).

Зараз в європейських клініках все більшої популярності набуває ніфедипін пролонгованої дії, з огляду на те, що побічних ефектів у нього менше, а приймати можна і раз на добу. Однак найкращою визнана унікальна система використання ніфедипіну безперервного вивільнення, яка забезпечує нормальну концентрацію ліків в плазмі крові до 30 годин і успішно використовується не тільки як гіпотензивний засіб для терапії підвищеного тиску, а й бере участь в купірування пароксизмів стенокардії спокою та напруги. Слід зауважити, що в подібних випадках число небажаних проявів скорочується вдвічі, якщо порівнювати ніфедипін безперервного вивільнення з іншими формами цього препарату.

Нікардипін (пердіпін)

Судинорозширювальний ефект вважається переважаючим, лікарський засіб, в основному, входить до складу терапевтичних заходів в боротьбі зі стенокардією та артеріальною гіпертензією. Крім цього, нікардіпін підходить як швидкодіючий засіб для купірування гіпертонічний криз.

 Нісолдіпін (баймікард)

Механізмом дії нагадує нікардіпін.

 Нітрендіпін (байпресс)

Структурно вельми схожий на ніфедипін, володіє вазодилатирующим дією, не впливає на атріовентрикулярний і синусовий вузли, може поєднуватися з бета-адреноблокаторами. При одночасному застосуванні з дигоксином байпресс здатний підвищити концентрацію останнього вдвічі, про що не слід забувати, якщо виникає необхідність комбінації цих двох препаратів.

Амлодипін (норваск)

Його одні джерела відносять до препаратів 3 покоління, хоча інші стверджують, що нарівні з фелодипіном, ісрадіпіна, ділтаеземом, німодипіном він належить до антагоністів кальцію другого покоління. Втім, це не настільки важливо, оскільки визначальним є той факт, що перераховані препарати діють м`яко, вибірково і тривало.

Амлодипін має високу тканинної селективністю, залишаючи без уваги міокард, атриовентрикулярное проведення і синусовий вузол і діє до півтори доби. В одному ряду з амлодипіном нерідко можна зустріти лацидипин і лерканідипін, які теж застосовують для терапії артеріальної гіпертензії і відносять до блокаторів входу іонів кальцію 3 покоління.

Фелодіпін (пленділ)

Має високу вибірковість щодо судин, яка в 7 разів перевищує таку у ніфедипіну. Препарат непогано поєднується з бета-адреноблокаторами і призначається для лікування ішемічної хвороби серця, судинної недостатності, артеріальної гіпертензії в дозі, запропонованої лікарем. Фелодіпін може підвищувати концентрацію дигоксину до 50%.

Ісрадіпін (ломір)

Тривалість антиангінальної дії до 9 годин, при прийомі всередину можуть відзначатися побічні ефекти у вигляді гіперемії особи і набряклості стоп. При недостатності кровообігу, викликаної застоєм доцільно внутрішньовенне введення (дуже повільне!) В розрахованої лікарем дозі (0,1 мг / кг ваги в 1 хвилину - 1 введення, потім 0,3 мг / кг - 2 введення). Очевидно, що сам пацієнт ні виробляти подібні розрахунки, ні вводити препарат не може, тому ін`єкційні розчини цього лікарського засобу використовуються тільки в умовах стаціонару.

Нимодипин (німотоп)

Препарат швидко всмоктується, гіпотензивну дію настає приблизно через годину. Відзначено хороший ефект від внутрішньовенного введення лікарського засобу на початковій стадії гострого порушення мозкового кровообігу і в разі субарахноїдального крововиливу. Застосування німодипіну для терапії церебральних катастроф обумовлено високою тропностью препарату до судин головного мозку.

Нові лікарські засоби з класу антагоністів кальцію

дилтіазем

До нових типів блокаторів іонів кальцію, які теж можна назвати препаратами 3 покоління, відноситься дилтиазем. Він, як вказувалося раніше, займає положення: «верапаміл - дилтіазем - ніфедипін». З верапамілом він схожий тим, що теж «небайдужий» до синусовому вузлу і атріовентрикулярноїпровідності, пригнічуючи, хоча і в меншій мірі, їх функцію. Подібно ніфедіпіну, дилтіазем знижує артеріальний тиск, але робить це більш м`яко.

Дилтіазем призначають при ішемічної хвороби серця, стенокардії Принцметала і різних варіантах гіпертонії, причому, знижуючи тільки високий тиск (верхнє і нижнє). При нормальному АТ препарат залишається до судин байдужим, тому можна не побоюватися надмірного падіння тиску і розвитку гіпотонії. Поєднання цих ліків з тіазидового діуретиками посилює гіпотензивні здатності дилтиазема. Однак, незважаючи на численні переваги нового засобу, слід зазначити і ряд протипоказань до його застосування:

1. Кардіогенний шок;
2. ознаки серцевої недостатності;
3. Слабкість синусового вузла;
4. Порушення АВ-провідності;
5. рідкісний пульс;
6. вагітність;
7. Період лактації.

Бепреділ

Унікальною здатністю блокувати повільні кальцієві і натрієві канали володіє лікарський препарат бепреділ, який за рахунок цього може впливати як на судинну стінку, так і на провідну систему серця. Подібно верапамилу і дилтиазему, він впливає на АВ-вузол, проте в разі гіпокаліємії, він здатний привести до розвитку шлуночкових аритмій, тому при призначенні бепреділа ці якості враховуються, а рівень іонів магнію і калію постійно контролюється. Слід зауважити, що даний препарат взагалі вимагає особливої обережності, він не поєднується з тіазидового діуретиками, хінідином, соталолом, деякими антидепресантами, тому самодіяльність пацієнтів загрожує різними наслідками і буде абсолютно недоречною.

форидон

До списку препаратів хотілося б додати оригінальне антіангинальноє лікарський засіб, вироблене в РФ, зване форідон, яке в адекватних дозах здатне замінити ніфедипін і дилтіазем.

Особливості, які слід мати на увазі

Антагоністи кальцію мають не так і багато протипоказань, але все ж вони є і їх необхідно враховувати:

• Як правило, ніфедипін не призначається при низькому вихідному тиску, в разі слабкості синусового вузла або вагітності.
• Намагаються обійти стороною верапаміл, якщо у пацієнта діагностовано порушення АВ-провідності, синдром слабкості синусового вузла, виражена серцева недостатність і, звичайно, артеріальна гіпотензія.

Хоча випадки передозування блокаторів кальцієвих каналів офіційно не зафіксовані, але при підозрі на подібний факт, хворому вводять внутрішньовенно хлористий кальцій. Крім того, препарати цієї групи, як і будь-який фармакологічний засіб, дають деякі побічні ефекти:

1. Почервоніння шкіри обличчя і зони «декольте».
2. Зниження кров`яного тиску.
3. «Припливи», як при клімаксі, тяжкість і біль в голові, запаморочення.
4. Порушення з боку кишечника (запори).
5. Почастішання пульсу, набряклість, яка зачіпає переважно голеностоп і гомілку - побічна дія ніфедипіну;
6. Зниженням частоти серцевих скорочень і атріовентрикулярною блокадою може обернутися використання верапамілу.

Таблиця: побічні ефекти АК і протипоказання

З огляду на ту обставину, що блокатори кальцієвих каналів нерідко призначаються в поєднанні з -адреноблокаторами та діуретиками, необхідно знати небажані ефекти їх взаємодії: бета-блокатори потенціюють уражень пульсу і порушення атріовентрикулярної провідності, а сечогінні підсилюють гіпотензивну дію АК, що потрібно мати на увазі при підборі дозування даних лікарських засобів.

Відео: роль кальцію в організмі людини