Недостатність клапанів серця: причини, симптоми, лікування, прогноз

Чому ми звикли вважати ревматизм таким небезпечним захворюванням? Тому що основна роль у формуванні вад серця (ПС) належить саме йому, на частку інших факторів (інфекції, травми, пухлина, колагенози) випадає значно менше. У зв`язку з цим недостатність клапанів серця ми найчастіше розглядаємо як ускладнення цієї патології.

ревматичний ендокардит - Головна причина поразки клапанів серця

Запальний процес сполучної тканини, що викликається -гемолітичним стрептококом, дебютувавши, швидко добирається до серця, де завдає непоправної шкоди його клапанів, змінюючи їх морфологічну структуру. Внаслідок цих перетворень звужується отвір (передсердно-шлуночковий), що називається стенозом або коротшають стулки серцевих клапанів (явище, іменоване недостатністю). Найчастіше страждає лівий передсердно-шлуночковий клапан, який звичніше для всіх називати мітральним (МК). Якщо у дітей на тлі ревматизму переважно розвивається стеноз аортального або МК, то у дорослих більшою мірою превалює недостатність мітрального клапана (НМК), лідируюча серед інших придбаних серцевих вад.

Малюнок: клапанний апарат в будові серця

Не обов`язково в клапані справу

Недостатність мітрального клапана є такий стан, коли його стулки в силу якихось причин перестають повністю закриватися і в момент скорочення (систоли) шлуночків дозволяють крові повернутися назад в ліве передсердя (митральная регургітація). НМК рідко протікає окремо від інших ПС (не перевищує 3% випадків), в основному, її супроводжує мітральний стеноз або аортальні пороки. Як відокремленої або переважної форми мітральна недостатність більше воліє чоловіча стать.

У окремих пацієнтів може бути присутнім варіант, званий відносною недостатністю. При ній двухстулковий клапан залишається патологічно незміненим, а митральная регургітація має місце. Її створюють сосочкові м`язи, фіброзне кільце, сухожильні хорди, які порушують злагоджену роботу мітрального комплексу. До формування відносної недостатності можуть привести дифузні ураження і зміна скоротливої здатності серцевого м`яза лівого шлуночка (ЛШ), розширення його порожнини і розтягнення клапанного кільця в значній мірі (звуження кільця - формує відносний стеноз). Будь-які патологічні процеси, що сприяють розширенню ЛШ (дилатаційна кардіоміопатія, аортальний порок, артеріальна гіпертензія) Можуть привести до розвитку відносної недостатності.

Чому повертається кров?

Морфологічні метаморфози (зменшення довжини, поява морщинистости, руйнування структури за рахунок кальциноза (Відкладення солей кальцію) в клапанну тканину, деформація стулок) призводять до втрати клапаном здатності щільно закриватися і перешкоджати зворотному току крові в ліве передсердя (клапаннанедостатність з мітральної регургітацією). Нерідко разом зі зміною самого клапана коротшають і деформуються сухожильні хорди і сосочкові м`язи, тобто, для мітральноїнедостатності не тільки не можна виключити, але і слід враховувати можливе поєднання з патологією подклапанного апарату.

Причиною недостатності мітрального клапана в переважній більшості випадків є ревматичний ендокардит, хоча іноді дати старт нової важкої хвороби може і інша патологія:

• Інфаркт міокарда;
• кардіосклероз;
• травма;
• Пухлина серця (миксома), Розташована в певному місці;
• Деякі з вроджених аномалій;
• Синдром Марфана;
• Дифузні захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, ВКВ, системна склеродермія).

Ситуація, що склалася створює несприятливі умови для функціонування ЛШ, адже на нього падає величезне навантаження, однак природна сила лівого шлуночка тривалий час допомагає йому компенсувати кровотік у великому колі, тому пацієнт ще досить довго продовжує вважати себе здоровим.

Зрозуміло, такий стан справ ЛШ НЕ буде витримувати до нескінченності, тому після закінчення якогось проміжку часу (у всіх по-різному) його скорочувальна здатність починає падати, що проявляється симптомами застою в легенях. Як відповідна реакція на підвищений тиск в малому колі кровообігу (легенева гіпертензія), Розтягується гирлі легеневої артерії (ЛА) і на тлі цього розвивається відносна недостатність клапана легеневої артерії. До речі, щодо клапана легеневої артерії: переважно його недостатність буває відносною і обумовленої розширенням гирла ЛА.

Крім легеневої гіпертензії і всього з неї випливає, відбувається гіпертрофія правих відділів серця, прагнуть забезпечити адекватний кровотік. Поступово правий шлуночок гіпертрофується, пізніше розширюється (ділатірующее), а для великого кола кровообігу настає важка стадія декомпенсації.

Ступеня, стадії, скарги

Недостатність мітрального клапана класифікують за такими ознаками:

1. Походження захворювання (ревматична лихоманка, атеросклероз, бактеріальний ендокардит, сифіліс);
2. Стан загальної гемодинаміки (компенсація за рахунок окремих порожнин серця і декомпенсація, коли серце вичерпало свої можливості);
3. Ступінь вираженості (порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки).

Кардіохірурги з урахуванням скарг хворого і об`єктивних клінічних даних застосовують більш дрібну градацію ступеня вираженості і ділять протягом мітральноїнедостатності на 5 стадій, які ми спробуємо уявити у взаємозв`язку зі ступенями тяжкості:

• При 1 ступеня (1-2 стадії) порок суттєво не змінює гемодинаміку всередині серця. На перших порах пацієнт особливо не помічає розвитку хвороби, продовжує працювати і нести звичну фізичне навантаження, проте з плином часу починає відзначати поява задишки при виконанні роботи, підйомі на поверх, швидкій ходьбі. Зроблена в поліклініці електрокардіограма реєструє ознаки гіпертрофії міокарда лівих відділів серця (шлуночка і передсердя) - вони сигналізують, що поки справляються і компенсують порок, але працюють, як кажуть, на знос.
• Помірна недостатність (2 ступінь, 3 стадія) проявляється розвитком дилатації гіпертрофованих лівих камер серця, в малому колі з`являється перші ознаки венозного застою. Хворий в числі основних скарг відзначає постійну задишку, зниження працездатності, напади прискореного серцебиття, кардиалгии.
• Поява стійких ознак декомпенсації (тахікардія, набряки, застій не тільки в легенях, а й в інших органах, гепатомегалія, напади серцевої астми, сухий або з невеликою кількістю мокротиння, іноді з прожилками крові, кашель), формування відносної недостатності трикуспідального клапана, гіпертрофія правого шлуночка - характерні особливості 3 ступеня (4 стадія) тяжкості НМК. Розвиток подальших подій (5 стадія) призводить до незворотних змін (важка недостатність кровообігу, дистрофічні процеси в багатьох органах).

Відео: симптоми недостатності мітрального клапана

Від ступеня тяжкості і стадії процесу залежить лікування мітральноїнедостатності. Пацієнти, які мають подібну патологію, знаходяться на обліку під пильною увагою кардіоревматолога, який:

1. Займається попередженням загострень ревматизму (біцилін по схемі, протизапальні нестероїдні препарати);
2. Намагається не допустити розвитку серцевої недостатності (при появі ознак - діуретики, інгібітори АПФ, бета-блокатори та ін.);
3. проводить лікування миготливої аритмії (Верапаміл, дігоксин);
4. здійснює профілактику тромбоемболій шляхом призначення антиагрегантов.

У разі важкого перебігу НМК за умови, що від моменту виникнення гемодинамічних порушень пройшло зовсім небагато часу, тому вони ще не встигли закріпитися і завдати непоправної шкоди, для пацієнта існує перспектива вирішити проблему за допомогою хірургічного втручання (проведення вальвулопластікі, операція по протезування серцевого клапана).

Супутниця або сама по собі? (Недостатність трикуспідального клапана)

Якщо читач помітив, то було відзначено, що в далеко зайшли стадіях мітральноїнедостатності в патологічний процес починають включатися інші клапани і камери серця. Наприклад, висока частота народження відносної недостатності тристулкового клапана обумовлена її комбінацією з мітральним пороками в більшості випадків через те, що в 4 стадії НМК спостерігається значне збільшення порожнини правого шлуночка. це недостатність трикуспідального клапана (НТК), яку легко розпізнати неозброєним оком.

Деякі особливості зовнішнього вигляду, властиві для важкої правошлуночковоюнедостатності, як правило, видають хворого:

• Набряклі вени на шиї;
• Синюватий відтінок шкірних покривів верхніх і нижніх кінцівок, кінчика носа, сині до чорноти губи (акроціаноз);
• Дихання часте навіть при незначному навантаженні (людині завжди не вистачає повітря);
• Втрата апетиту (для хворого їжа стає додатковим навантаженням), болі в епігастрії, нудота;
• Збільшення живота через розвиток асциту.

Відносна НТК поширена досить широко серед пацієнтів, що мають проблеми з мітральним клапаном (про органічну НТК такого сказати не можна). Тим часом, в ізольованій формі вона протікає лише в окремих випадках.

Розширення правого шлуночка і збільшення його порожнини на тлі різко вираженої недостатності ПЖ (Через що весь сир-бор) найчастіше є результатом:

1. Вад серця ревматичного та вродженого походження.
2. Далеко зайшла артеріальної гіпертензії, коли судинні зміни вже сформували серцеву недостатність.
3. Кардіосклерозу.

Недостатність тристулкового клапана, викликана його органічним ураженням, як було зазначено вище, не відноситься до поширеним варіантам. Провокувати її розвиток може той же ревматизм, ендокардит інфекційного походження (іноді спостерігається у шприц-наркоманів, що використовують вену для введення наркотиків), вроджений дефект, званий хворобою Ебштейна (зміщення тристулкового клапана).

ЛШ виходить з ладу (недостатність аортального клапана)

Причиною неправильного руху крові в аорту після систоли лівого шлуночка може стати стеноз гирла аорти або недостатність аортального клапана в момент розслаблення серця (діастоли), який не може нормально закритися, щоб не дозволити крові повернутися назад в ЛШ (аортальна регургітація). У 50% випадків ці два пороку (стеноз і недостатність) поєднуються між собою і з пороком мітрального клапана, будучи, як правило, наслідком ревматизму. Слід зазначити, що таке «щастя» в більшій мірі звалюється на серце, яке належить особам чоловічої статі.

Через неспроможність стулок клапана аорти з такого великого судини, під час розслаблення серця перетікає значний обсяг крові, що, природно, призводить до перевантаження, гіпертрофії і розтягування ЛШ, а заодно до зниження кровообігу в периферичних судинах. Правда, багато років ця проблема залишається непоміченою, тому що володіє значними компенсаторними можливостями ЛШ, збільшуючи систолічний викид, справляється зі своєю основною функцією і підтримує вигнання крові в аорту на належному рівні. Але при цьому страждає сам. В кінцевому підсумку сила цього «трудівника» вичерпується, він починає здаватися, що добре видно, коли прояви лівошлуночкової недостатності виходять назовні. Все це не може не відбиватися на стані правого шлуночка, який теж починає виходити з ладу. Однак і цього для хвороби виявляється мало, від її впливу страждає коронарнийкровообіг, поступово розтягується гирлі аорти.

Чия вина?

Як уже зазначалося, в розвитку патологічного зміни клапана аорти найчастіше звинувачують ревматическую лихоманку. Крім цього, не зайве згадати і інших винуватців аортальнийнедостатності:

• Ендокардит інфекційного походження, якому належить партія «першої скрипки» в формуванні хвороби в чистому вигляді;
• Аортит різної природи і, в першу чергу, сифілітичний;
• Артрит ревматоїдний;
• Анкілозуючий спондилоартрит;
• Травма або вроджений порок в дуже-дуже рідкісних випадках.

Відносна недостатність аортального клапана іноді йде паралельно аневризмі аорти, синдрому Марфана, гіпертонічної хвороби.

Дізнатися і лікувати?

Навряд чи пацієнт зможе розпізнати у себе недостатність клапана аорти 1 ступеня. Існування патології, роками не заявляє про себе, дозволяє пацієнтові продовжувати нести при необхідності значні фізичні навантаження, а також займатися такими видами спорту, які вимагають витривалості, тому людині навіть згадати важко, коли і з чого почалася хвороба, проте можна помітити, як вона починає розвиватися:

1. Самим раннім вісником неблагополуччя можна вважати появу відчуття пульсації всього тіла (скорочення серця доходять до голови, рук, ніг, хребта). Людина здивований і збентежений, він, дивлячись на годинник, без зайвих рухів може порахувати кількість ударів в хвилину.
2. Стали приходити раптові, нічим не з`ясовні запаморочення, а напади тахікардії стали відвідувати навіть в спокійному стані;
3. Через деякий час ці явища не тільки не зникли, але набрали нових обертів, і ось уже важко стало долати сходовий марш, а нічний періодично переривають болісні напади серцевої астми.
4. стенокардія, раніше невідома людині, стала турбувати все частіше і частіше, що не дивлячись на молодий вік, причому нітрогліцерин очікуваного ефекту не дає.
5. З`явилася артеріальна гіпертензія, проте піднімається тільки верхній тиск, нижнє, навпаки, знижується, іноді його важко вловити, правда, на пізніх етапах хвороби діастолічний тиск має тенденцію до збільшення.

Лікування аортальнийнедостатності вимагає спеціалізованих стаціонарних умов, проте навіть госпіталізація не завжди дає результати, які хотілося б бачити. Традиційна терапія серцевої недостатності сечогінними, бета-блокаторами, інгібіторами АПФ і антагоністами кальцію допомагає мало, серцеві глікозиди в цій ситуації вимагають особливої обережності, адже зниження ЧСС може ще більше порушити периферичний кровообіг.

Заміна зносився артеріального клапана на штучний (механічний або біологічний імплантант СК) більше вітається у випадках «чистого» пороку, коли зміни торкнулися тільки аортального клапана, а ознаки декомпенсації тільки з`явилися. Непросте завдання для кардіохірургів ...

Пару слів про дітей

Серед клапанних вад у дітей найчастіше можна зустріти стеноз клапана легеневої артерії, має 10% від усіх вроджених аномалій, на частку стенозу аортального клапана випадає вдвічі менше (5%).

Недостатність клапанів серця у дітей, як і у дорослих, переважно є наслідком ревматичної лихоманки, яка у малюків в першу чергу формує аортальні пороки.

До малих аномалій серця зараховують всім відомий, але викликає багато питань своєрідний симптомокомплекс, що діагностується переважно у дітей - Пролапс мітрального клапана (ПМК). Сутність цього феномена полягає в порушенні функціонування серцевого клапана за рахунок прогинання (пролабирования) його стулок в порожнину ЛП під час систоли шлуночків. До речі, пролабирование може бути помічено за будь-яким з серцевих клапанів і навіть за кількома відразу (наприклад, мітральний + трикуспідальний). Одночасне прогинання декількох клапанів погіршує ситуацію, оскільки в подібних випадках формуються значні гемодинамічнірозлади.

Відео: пролапс мітрального клапана в програмі «Жити здорово!»